Medizinische Kodierungsstandards verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Medizinische Kodierungsstandards werden durch den Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA) festgelegt, der Kodierungsstandards und zulässige Einheiten identifiziert. Die Einhaltung von medizinischen Kodierungsstandards ist wichtig, wenn bei Versicherungsgesellschaften abgerechnet wird, da dies die Erfüllung der medizinischen Notwendigkeit ermöglicht. Die Verwendung der richtigen Codes und Modifikatoren kann den Unterschied zwischen einem bezahlten oder abgelehnten Anspruch ausmachen.

Current Procedural Terminology (CPT)

• Die American Medical Association (AMA) verwendet das Current Procedural Terminology (CPT)-Handbuch, um medizinische Kodierungsstandards für Verfahren festzulegen. Die in Arztpraxen, Laboren, Diagnosezentren und Krankenhäusern erbrachten Leistungen werden durch CPT-Codes repräsentiert. Die Codes bestehen aus fünf numerischen Ziffern. Jeder Code repräsentiert einen Dienst wie einen Praxisbesuch, einen chirurgischen Eingriff oder einen Labortest.

Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS)

• Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) legen die Standardcodes für das Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS) fest. Diese Codes repräsentieren nichtmedizinische Artikel und Versorgungsgüter, die nicht durch den CPT repräsentiert werden. Sie umfassen Prothesen, Orthesen und medizinische Versorgungsgüter. National Drug Code (NDC)-Codes werden verwendet, um das Produkt, den Anbieter und die Verpackungsgröße aller Medikamente zu identifizieren.

International Classification for Diseases (ICD)

• Ein medizinischer Kodierungsstandard zur Darstellung von Diagnosen und Zuständen ist die International Classification for Diseases (ICD). Es ist eine Liste von Codes, die drei Ziffern haben, plus zusätzliche Ziffern bis zu zwei Stellen. Der ICD-Code wird in Verbindung mit dem CPT-Code verwendet, um die medizinische Notwendigkeit für einen durchgeführten Eingriff festzustellen.

Modifikatoren

• Auf einem Versicherungsanspruchsformular werden Modifikatoren zu CPT-Codes hinzugefügt, um den Code präziser zu machen. Es gibt der Versicherungsgesellschaft mehr Informationen. Zum Beispiel wird, wenn eine Röntgenaufnahme der rechten Hand durchgeführt wird, ein „RT“-Modifikator zum CPT-Code hinzugefügt, um den Kodierungsstandards zu entsprechen.

Ansprüche korrigieren

• Kodierungsstandards ermöglichen es, Versicherungsanspruchsformulare zu korrigieren und erneut in Rechnung zu stellen. Wenn ein CPT- oder ICD-Code falsch ist und die Versicherungsgesellschaft den Anspruch ablehnt, ist es Standard für den Kodierer, die Codes zu korrigieren, um der medizinischen Notwendigkeit zu entsprechen, und den Anspruch als „korrigierter Anspruch“ zu kennzeichnen. Die Versicherungsgesellschaft überprüft dann den Anspruch zur Zahlung.