Notfallpraxis-Abrechnung: Best Practices & Richtlinien

Jede medizinische Einrichtung hat spezifische Abrechnungsrichtlinien für die Praxis. Ein Abrechnungsspezialist für ein Notfallzentrum sollte über die allgemeinen Regeln und Richtlinien der Praxis auf dem Laufenden gehalten werden, damit maximale Zahlung innerhalb eines minimalen Zeitrahmens erhalten wird. Abrechnungsfehler sind kostspielig für den Arzt, die Praxis und die Patienten.

Die Notfallpraxis

• Laut der Website der Urgent Care Association of America: „Notfallversorgung wird definiert als die Bereitstellung ambulanter medizinischer Versorgung außerhalb einer Krankenhausnotaufnahme auf Walk-in-Basis ohne einen geplanten Termin. Notfallzentren behandeln viele Probleme, die auch in der Praxis eines Hausarztes behandelt werden können, aber Notfallzentren bieten einige Dienstleistungen an, die in der Regel nicht in Hausarztpraxen verfügbar sind, zum Beispiel: Röntgeneinrichtungen ermöglichen die Behandlung von kleineren Brüchen und Fremdkörpern, wie Nagelpistolenverletzungen.“

Abrechnungsfachkräfte

• In ihrem Lehrbuch über Abrechnung schreibt Marie Moisio: „Ein Versicherungsabrechnungsspezialist kann als eine Person beschrieben werden, die Krankenversicherungsansprüche gemäß den gesetzlichen, beruflichen und Versicherungsgesellschaftsrichtlinien und -vorschriften bearbeitet.“ Da laut ihr 70 bis 80 Prozent aller medizinischen Rechnungen von einer Versicherungsträgerin bezahlt werden, ist es unerlässlich, dass Abrechnungsfachkräfte ihr Wissen über die Anspruchsbearbeitung aktuell halten. Eine Notfallpraxis möchte möglicherweise jemanden mit spezifischer Erfahrung in Notfallzentren einstellen, da einige der Regeln anders sein werden als bei der privaten Praxis oder der Notaufnahmeabrechnung.

Richtiges Formular

• Da die Notfallpraxis ein ambulantes Umfeld ist, müssen Rechnungen mit einem Formular namens CMS-1500 eingereicht werden. Früher HCFA-1500 genannt, ist das CMS in etwa 35 Abschnitte unterteilt. Einige der Informationen sind sehr allgemein. Der Abrechnungsspezialist muss den Namen des Patienten, die Adresse, die Sozialversicherungsnummer, den Familienstand usw. eintragen. Während diese Dinge wichtig sind, um den richtigen Patienten zu identifizieren, gibt es einige andere Abschnitte, die darüber entscheiden, ob die Rechnung bezahlt wird und zu welchem Erstattungssatz. Diese Abschnitte umfassen Nummer 21, den Diagnoseabschnitt; Nummer 24b, Ort der Dienstleistung (POS); und 24d, Verfahrenskode(n). Offensichtlich muss das CMS-1500 in seiner Gesamtheit ausgefüllt werden, aber dies sind die Abschnitte, die die meisten Probleme verursachen können.

ICD-Kodierung

• Die Kodierung der aforementioned Abschnitte ist unerlässlich. Ein Versicherungsformular muss unbedingt eine Diagnose enthalten. Die Diagnose sagt der Versicherungsgesellschaft, warum der Patient behandelt wurde. Ein Diagnosecode ist eine numerische oder alphanumerische Sequenz, die aus einem Buch namens International Classification of Diseases - 9th revision (ICD-9) ausgewählt wird. Zum Beispiel entspricht eine Diagnose von Augenschmerzen 379.91 im ICD-9-Buch. Es ist dieser numerische Code, der für die ordnungsgemäße Verarbeitung auf dem Formular eingegeben werden muss. Jedes Formular hat Platz für bis zu vier Diagnosen.

CPT-Kodierung

• Das andere notwendige Kodierungsbuch heißt Current Procedural Terminology. Während ICD bezieht, warum etwas getan wurde, bezieht sich CPT darauf, was getan wurde. Verfahren korrelieren ebenfalls mit einem numerischen Code im CPT-Buch. Zum Beispiel würde das Entfernen eines Fremdkörpers aus dem Auge als 65205 kodiert werden. Das CPT-Buch listet auch Ort der Dienstleistung-Codes auf, aus denen gewählt werden kann. Eine Notfallpraxis ist ein Code 20. Ein Krankenhaus-Notaufnahme ist ein Code 23. Die Eingabe des falschen POS-Codes führt dazu, dass die Versicherungsgesellschaft die Rechnung ablehnt.

Medizinische Notwendigkeit

• Die Kombination aus CPT-Code und ICD-Code muss plausibel sein oder die medizinische Notwendigkeit zeigen. Es ergibt Sinn, dass eine Person mit Augenschmerzen in ein Notfallzentrum kommt und dann einen Fremdkörper aus dem Auge entfernt bekommt. Wenn ein Abrechnungsspezialist eine Diagnose von Augenschmerzen eingibt, aber den Verfahrenscode für eine Röntgenaufnahme der Brust verwendet, wird dies abgelehnt werden. Die Versicherungsgesellschaft wird nicht verstehen, warum eine Röntgenaufnahme der Brust für ein schmerzendes Auge benötigt wurde.

Umgang mit Ablehnung

• Wenn eine Versicherungsgesellschaft den Anspruch ablehnt, ist noch nicht alles verloren. Die Versicherungsgesellschaft gibt in der Regel den Grund an, warum sie nicht gezahlt hat. Die erneute Einreichung des Anspruchs ist normalerweise eine Option. Ein erfahrener Abrechnungsspezialist sollte mit den Richtlinien für den Umgang mit abgelehnten Ansprüchen vertraut sein.