Medicaid-Erstattungsmethoden für Anbieter verstehen

Medicaid ist ein staatlich betriebenes und bundes- und staatlich finanziertes Krankenversicherungsprogramm für einkommensschwache Einzelpersonen, einschließlich älterer, behinderter, schwangerer Frauen und Kinder.

Arten

Arten der Erstattung umfassen Fee-for-Service, Managed-Care-Vereinbarungen und eine Kombination aus beiden. Bundesgesetze schreiben nicht vor, welche Art von Erstattung vom staatlichen Medicaid-Programm geleistet werden muss.

Fee-for-Service

Fee-for-Service-Zahlungen beziehen sich auf Zahlungen, die zu einem festen Satz an Anbieter auf Basis der erbrachten Leistungen geleistet werden. Zum Beispiel kann ein Arztbesuch bei einem Hausarzt 60 $ an den medizinischen Anbieter zahlen, obwohl der medizinische Anbieter möglicherweise 80 $, 100 $ oder 120 $ für den Arztbesuch berechnen würde.

Managed Care

Managed Care bezieht sich auf eine Form des Gesundheitsmanagements, bei der die versicherte Person eine Gruppe von Netzwerkärzten aufsuchen muss, die einen festen Satz bezahlt bekommen. Außerhalb des Netzwerks tätige Ärzte erhalten möglicherweise einen niedrigeren Satz, erfordern, dass die versicherte Person mehr für die Konsultation dieses Arztes bezahlt, oder verweigern Zahlungen an Ärzte außerhalb des Netzwerks vollständig.

Ansprüche

Ein medizinischer Anbieter reicht in der Regel elektronisch ein Antragsformular für an einen Patienten erbrachte Leistungen ein. In einigen Fällen können vom medizinischen Anbieter Papierformulare eingereicht werden.

Apotheke

Medicaid stimmt zu, einen festen Satz für bestimmte verschreibungspflichtige Medikamente zu zahlen und verlangt von der Person, eine Zuzahlung zu leisten, in der Regel 3 $ pro Rezept. Medicaid verweigert in der Regel die Zahlung für teure Medikamente, einschließlich Nicht-Generika, es sei denn, ein Vorabgenehmigungsformular wird vom verschreibenden Arzt ausgefüllt.