Managed Care-Leistungsverwaltung verstehen

Managed Care dreht sich um eng verwaltete Gesundheitsleistungen. Um das Konzept von Managed Care und kontrollierter Leistungsverwaltung zu erreichen, erfordern diese Unternehmen eine Vorabgenehmigung bestimmter Dienstleistungen, eine sorgfältige Prüfung und Zahlung von Ansprüchen sowie die Aufrechterhaltung eines Anbieternetzwerks. Jede dieser administrativen Leistungsfunktionen trägt dazu bei, die Kosten der Versorgung zu senken, indem Leistungen eng verwaltet werden. Designs von Managed-Care-Gesundheitsplänen umfassen Health Maintenance Organizations (HMO) und Preferred Provider Organizations (PPO).

Vorabgenehmigung von Dienstleistungen

Die meisten Managed-Care-Leistungen erfordern eine Vorabgenehmigung von Dienstleistungen. Dies bedeutet, dass das Mitglied oder der Anbieter das Gesundheitsleistungsunternehmen kontaktieren muss, um bestimmte Arztbesuche, Verfahren und Krankenhausaufenthalte vor deren Eintreten vorab zu genehmigen. Diese Funktion ist der Eckpfeiler der Managed-Care-Leistungsverwaltung, da sie darauf ausgelegt ist, Kosten und übermäßige Nutzung von Dienstleistungen zu kontrollieren. Das Managed-Care-Unternehmen beschäftigt Vertreter für den Empfang der Genehmigungsanträge und hat klinisches Personal angestellt, um die Anträge zu überprüfen und eine Entscheidung zur Genehmigung oder Ablehnung basierend auf medizinischen Notwendigkeitskriterien zu treffen.

Anspruchsbearbeitung

Eine primäre administrative Leistungsfunktion von Managed-Care-Unternehmen ist die Zahlung von Ansprüchen. Ansprüche sind Rechnungen, die zur Erstattung erbrachter Dienstleistungen eingereicht werden. Die Automatisierung des Anspruchsprozesses wird immer häufiger. Allerdings ist die manuelle Einreichung von Ansprüchen immer noch akzeptabel. Das Managed-Care-Unternehmen beschäftigt Personal, um eingereichte Ansprüche zu bewerten, zu bearbeiten und zu dokumentieren. Oft betreiben Kundendienstmitarbeiter Telefonleitungen, um Fragen zu beantworten und bei Anrufen zu Ansprüchen zu helfen. Der Schwerpunkt hat sich auf schnellere Bearbeitungszeiten, Genauigkeit bei der Zahlung und die Ablehnung oder Reduzierung von Abrechnungen, falls erforderlich, verlagert.

Aufrechterhaltung des Anbieternetzwerks

Die meisten Managed-Care-Unternehmen haben ihr eigenes Anbieternetzwerk. Ein Anbieternetzwerk besteht aus Gesundheitsfachkräften und Einrichtungen, die Dienstleistungen für die Mitgliedschaft des Managed-Care-Unternehmens erbringen. Das Managed-Care-Unternehmen ist für die Anwerbung, Vertragsgestaltung und Akkreditierung von Anbietern im Netzwerk verantwortlich. Anbieternetzwerke ermöglichen es Mitgliedern, In-Network-Leistungen zu reduzierten Kosten in Anspruch zu nehmen. Vereinbarungen mit Vertragsanbietern legen fest, dass sie nicht mehr als einen bestimmten Betrag für ihre Dienstleistungen verlangen dürfen und einen bestimmten Betrag an Zahlung von der Managed-Care-Organisation akzeptieren müssen. Der Zweck ist es, die Kosten der Leistungen niedrig zu halten.