MCO-Pläne verstehen: Ein Leitfaden zum Managed Care

Eine Managed Care Organization (MCO) ist eine Gruppe von Gesundheitsunternehmen und -fachkräften, die zusammenarbeiten, um Gesundheitsversorgung zu erschwinglichen Preisen bereitzustellen und gleichzeitig die Kosten für die Erbringung dieser Dienstleistungen zu kontrollieren. Einige der Ziele einer MCO sind, hochwertige Gesundheitsversorgung zu liefern, wenn sie medizinisch notwendig ist, und die Dienstleistungen durch den am besten geeigneten Gesundheitsfachkraft zu erbringen. MCOs überwachen, wie Gesundheitsfachkräfte für ihre Dienstleistungen entschädigt werden.

Health Maintenance Organization

• Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist eine MCO, die ein Anbieternetzwerk schafft, indem sie Verträge mit Gesundheitsdienstleistern abschließt. Diese Anbieter bestehen aus Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsfachkräften. Die Anbieter profitieren von Überweisungen durch die HMO, und die Planmitglieder profitieren von den ermäßigten Sätzen, die die HMO anbietet. Mitglieder sind auf Anbieter beschränkt, die Teil des Netzwerks sind, um die ermäßigten Sätze zu genießen.

Preferred Provider Organization

• Preferred Provider Organizations (PPOs) sind weniger restriktiv als HMOs bei der Wahl des Gesundheitsdienstleisters. PPO-Mitglieder müssen in der Regel keine Überweisung einholen, um einen Spezialisten zu sehen, und sind nicht darauf beschränkt, einen Anbieter zu nutzen, der Teil des PPO-Netzwerks ist. Im Austausch für diese Vorteile gibt die PPO den Mitgliedern finanzielle Anreize, Netzwerk-Anbieter zu nutzen. Die finanziellen Anreize umfassen niedrigere Selbstbehalte und niedrigere Zuzahlungen. Wenn das Mitglied sich entscheidet, einen außerplanmäßigen Anbieter zu nutzen, muss es möglicherweise bis zu 50 Prozent der Gebühren des Anbieters zahlen.

Point-Of-Service Plan

• Point-Of-Service Plans (POS) ermutigen Mitglieder, einen Hausarzt (PCP) zu wählen. Mitglieder können jedes Mal, wenn sie Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen, entweder eine HMO- oder PPO-Option wählen. Der PCP ist der einzige Anbieter, der Überweisungen vornehmen kann, wenn das Mitglied einen Spezialisten sehen muss. Mitglieder können einen anderen Arzt für eine Überweisung nutzen, zahlen aber am Ende höhere Zuzahlungen und haben höhere Selbstbehalte. POS-Pläne bieten mehr Flexibilität und Wahlfreiheit als HMOs.

Fee-for-Service

• Fee-for-Service (FFS) Pläne lassen Patienten die meiste Freiheit bei der Wahl eines Gesundheitsfachmanns. Mitglieder können jeden Arzt oder Gesundheitsdienstleister wählen, den sie möchten. Der Anbieter erhält eine Gebühr für jede einzelne Leistung, jeden Besuch und jeden Eingriff. Mitglieder im FFS-Plan zahlen erheblich mehr für den größeren Grad an Flexibilität, den der Plan bietet.