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Hospiz-Zulassung: Medicare-Kriterien jenseits des „unheilbar krank"-Labels

Medicare-Hospizleistung Zulassung (42 CFR 418.22)

Der regulatorische Standard ist nicht die Erklärung eines Arztes „unheilbar krank". Er lautet:

„Die medizinische Prognose des Einzelnen ist, dass die Lebenserwartung des Einzelnen bei normalem Verlauf der Erkrankung 6 Monate oder weniger beträgt."

Wichtige Klarstellungen

Prognose, nicht Diagnose: Keine spezifische Diagnose erforderlich. Krebs, CHF, COPD, Demenz, Schlaganfall, ALS, Lebererkrankung, Nierenversagen, HIV, allgemeine Gebrechlichkeit qualifizieren alle wenn Prognose ≤6 Monate.
„Bei normalem Verlauf der Erkrankung": Ohne kurative/lebensverlängernde Behandlung. Patient wählt komfortorientierte Pflege.
Klinisches Urteil, keine Glaskugel: Basierend auf Krankheitsverlauf, funktionalem Abbau, Ernährungsstatus, Komorbiditäten, Krankenhaushäufigkeit, Symptombelastung.
Zertifizierungszeiträume: Erste 90 Tage → folgende 90 Tage → unbegrenzte 60-Tage-Zeiträume. Rezertifizierung erfordert persönliches Zusammentreffen (Arzt/NP/PA) mit Dokumentation der fortgesetzten Zulassung.
Lebendige Entlassung tritt ein, wenn: Zustand verbessert (Prognose >6 Monate), Patient widerruft, zieht aus dem Versorgungsgebiet aus oder wird aus Ursache entlassen (störendes Verhalten).

Krankheitsspezifische Richtlinien (LCDs / NHPCO)

Diagnose	Wichtige Zulassungsindikatoren
Krebs	Metastatisch, fortschreitend trotz Behandlung, PPS ≤70%, abnehmende Funktion/Ernährung
CHF (NYHA Klasse IV)	Symptome in Ruhe, EF ≤20%, rezidivierende Hospitalisierungen, inotrope Abhängigkeit, Nieren-/Leberfunktionsstörung
COPD	FEV1 <30%, PaCO2 >50, Cor pulmonale, Gewichtsverlust, häufige Exazerbationen, O2-abhängig
Demenz (FAST 7c+)	Nicht gehfähig, unfähig sich anzuziehen/baden, Urin-/Stuhlinkontinenz, keine sinnvolle Sprache, rezidivierende Infektionen, Gewichtsverlust
Schlaganfall / Koma	PPS ≤40%, Dysphagie mit Sondenernährung, rezidivierende Aspiration, Dekubitus, Kontrakturen
ALS	Kritisch: FVC <40%, Dysphagie, rezidivierende Pneumonie, rascher Fortschritt (King Stadium 4)
Lebererkrankung	Child-Pugh C, refraktäres Aszites, Varizenblutung, hepatische Enzephalopathie, hepatorenales Syndrom
Nierenversagen (keine Dialyse)	CrCl <10 (diabetisch <15), urämische Symptome, Flüssigkeitsüberladung, Hyperkaliämie, Perikarditis

Häufige Missverständnisse

Mythos	Wirklichkeit
Patient muss „terminal“ sein (aktiv im Sterben).	Prognose ≤6 Monate; viele leben länger; manche entlassen sich lebendig.
DNR erforderlich.	Nicht erforderlich; wird besprochen, aber Patientenwahl.
Muss alle Medikamente absetzen.	Nur kurative Medikamente für terminale Diagnose absetzen; Komfortmedikamente fortführen.
Nur für Krebs.	Nicht-Krebs >50% der Hospizpatienten.
Nur zu Hause.	Bereitgestellt zu Hause, ALF, SNF, Krankenhaus (GIP), Hospizeinrichtung.

Prognoseinstrumente

Palliative Performance Scale (PPS).
Functional Assessment Staging Tool (FAST) für Demenz.
NECPAL CCOMS-ICO (bedarfsbasiert).
Überraschungsfrage: „Würde ich mich wundern, wenn dieser Patient in 12 Monaten sterben würde?“
Krankheitsspezifische Modelle (z. B. Seattle Heart Failure Model, BODE Index).

Die Hospiz-Zulassung ist eine klinische Prognoseentscheidung, kein bürokratisches Label. Frühe Überweisung ermöglicht es Patienten, das gesamte Spektrum der Hospizleistungen zu erhalten – nicht nur Krisenmanagement in den letzten Tagen.

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