Krankenversicherung und Zugang zum Gesundheitswesen verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Einleitung

Angesichts der hohen Kosten der Gesundheitsversorgung könnten die meisten Menschen in den Vereinigten Staaten, wenn man sie fragt, einen Arztbesuch oder einen chirurgischen Eingriff nicht aus eigener Tasche bezahlen; hier kommt die Krankenversicherung ins Spiel. Mit dieser Versicherung kann die Versicherungsgesellschaft jedoch den Zugang der Patienten zu medizinischen Dienstleistungen kontrollieren. Gesunder Menschenverstand legt nahe, dass jemand mit Versicherungsschutz eher dazu neigt, Anbieterleistungen in Anspruch zu nehmen, was wiederum die Nutzung erhöht.

Eingeschränkter Zugang ohne Versicherung

Wenn Patienten sich medizinische Dienstleistungen nicht leisten können, weder aus eigener Tasche noch über eine Versicherung, können Gesundheitsdienstleister sie ablehnen zu behandeln. Während die meisten gemeinnützigen Krankenhäuser verpflichtet sind, den Armen oder Unversicherten eine gewisse Wohltätigkeitspflege zu leisten, um ihren gemeinnützigen Status zu behalten, unterliegen Privatpraxis-Ärzte keinen solchen Einschränkungen. Demzufolge kann das Fehlen einer Versicherung Patienten den Zugang zu medizinischen Dienstleistungen verwehren.

Bedingter Zugang mit Versicherung

Eine Versicherung ist keine Garantie für Zugang. Verschiedene Arten von Versicherungen legen Bedingungen fest, wann, wo und von wem Zugang zu medizinischen Dienstleistungen gewährt wird, wie HMO und MCO. Weniger restriktiv ist die PPO-Versicherung, bei der der Patient mehr zahlt, aber dafür mehr Auswahlmöglichkeiten erhält; und Fee For Service (FFS)-Vereinbarungen werden zwischen Anbieter und Patient getroffen, wenn kein Versicherungsschutz besteht.

Health Maintenance Organization (HMO)

Eine HMO behandelt nur Patienten, die Mitglieder ihres Gesundheitsplans sind. Der Vertrag der HMO zur Versorgungserbringung mit Patienten garantiert den Zugang zu einem Hausarzt (PCP), der dann den Zugang zu Spezialisten oder Krankenhäusern bestimmt. Der Hausarzt jedes Patienten fungiert in dieser Hinsicht als „Torhüter“. Ohne die Genehmigung des PCP können Patienten möglicherweise die Spezialversorgung verweigert bekommen. Die finanziellen Vergütungsanreize von Hausärzten sind ein Faktor, der die Einschränkung des Patientenzugangs zu Spezial- oder Experimentierversorgung durch Ärzte beeinflusst.

Managed Care Organization (MCO)

Im Gegensatz zu HMOs wird der Zugang zu Diagnose und Behandlung mit MCO-Versicherung durch „Formularien“ bestimmt, die Listen von erlaubten Behandlungen und verschreibungspflichtigen Medikamenten sind. Nur die Behandlungen, die speziell auf den Formularien der MCO aufgeführt sind, sind erlaubt. Andere Pflege und Behandlungen sind speziell nicht abgedeckt, und ihre Kosten werden von der MCO nicht bezahlt.

Preferred Provider Organization (PPO)

Eine weniger restriktive und offenere Form von Versicherungsschutz in Bezug auf den Zugang ist eine Preferred Provider Organization (PPO). Der Patient muss keinen Torhüter-Hausarzt auswählen oder eine Liste von Formularen verwenden, muss aber mehr für das Privileg zahlen, jeden Arzt aus jedem Grund zu konsultieren. Es gibt eine Selbstbeteiligung, die jährlich erfüllt werden muss, bevor die Versicherung einen Prozentsatz der Behandlungskosten übernimmt. Außerdem muss der Patient zusätzlich bezahlen, um einen Anbieter zu konsultieren, der nicht im Netzwerk der teilnehmenden Anbieter des Plans ist.

Vertrag zwischen Patient und Anbieter (FFS)

Vor dem Aufkommen der Versicherung war das ursprüngliche System der medizinischen Versorgungserbringung eine Vereinbarung zwischen Arzt und Patient. Heute wird dieses System Fee For Service (FFS) genannt. Der Patient fordert medizinische Dienstleistungen an. Der Arzt erbringt die Dienstleistungen. Der Arzt schickt eine Rechnung. Obwohl es heute nur wenige Versicherungsverträge gibt, die Patienten auf einer Fee For Service Basis abdecken, können diese Vereinbarungen direkt mit der Abrechnungsstelle des Gesundheitsanbieters getroffen werden, die dem Patienten einen „Privatzahler“-Tarif berechnet. Dieser Tarif ist der niedrigste Preis, den der Anbieter für einen Eingriff ohne Versicherungsrückerstattung akzeptiert.

Beziehung zwischen Versicherung, Zugang und Nutzung

Während eine Versicherung ein Mittel zur Bezahlung von medizinischen Dienstleistungen bietet, garantiert Versicherungsschutz nicht immer den Zugang zu Dienstleistungen. Allerdings ist ohne Zugang zu Dienstleistungen eine Nutzung nicht möglich.