Verständnis von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen: Arten, Auswirkungen und Prävention

Einführung

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen ist in jedem Bereich der Gesundheitsbranche weit verbreitet. Die Geschichten, die Schlagzeilen machen, sind leider nur die Spitze des Eisbergs.

Irrtümer

Betrug und Missbrauch werden von vielen Menschen synonym verwendet. Der Unterschied zwischen beiden liegt in der Absicht. Betrug wird in dem Wissen begangen, dass er falsch ist, während Missbrauch unabsichtlich und ohne böse Absicht auftritt.

Auswirkungen

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen kostet Steuerzahler und medizinische Dienstleister jährlich Millionen von Dollar. Die Beseitigung von Betrug und Missbrauch könnte den Unterschied darin ausmachen, ob ein Patient Versorgung erhält.

Prävention/Lösung

Medizinische Abrechner gehen präventiv gegen Betrug vor, indem sie eine einheitliche Checkliste erstellen, die sie befolgen, wann immer ein Anspruch eingereicht wird. Wenn möglich, ist es eine gute Faustregel, eine Person für die Einreichung von Ansprüchen und eine andere für die Buchung von Zahlungen, Anpassungen und Gutschriften zu haben.

Arten

Upcoding und Downcoding sind zwei Formen des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen. Upcoding weist eine Diagnose zu, die eine höhere Erstattung rechtfertigt, als medizinisch notwendig ist. Downcoding macht das Gegenteil und berichtet unzutreffend eine geringere Diagnose, oft um betrügerische Patientenbesserung zu zeigen.

Expert-Einblick

Das Office of Inspector General im U.S. Department of Health and Human Services hat eine Abteilung, die sich auf Betrug und Missbrauch in medizinischen Einrichtungen konzentriert. Das OIG bietet Compliance-Empfehlungen für Sektoren des Gesundheitswesens, um Selbstbewertung zu fördern und Betrug zu vermeiden.