Medizinische Dokumentation: Best Practices für präzise Patientenakten

Einleitung

Die Patientenakte ist ein chronologisches Dokument, das medizinische Versorgung belegt. Laut Family PACT: „Wenn es nicht in der Akte steht, ist es nicht passiert.“ Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, seine Behandlung jedes Patienten, den er untersucht, zu dokumentieren. Dies schützt sowohl den Patienten als auch den Arzt und bietet einen Nachweis der erbrachten Leistungen für die Zahlung.

Identifikation des Patienten

Der Name des Patienten und die Identifikationsnummer sollten auf jeder Seite der Patientenakte stehen, um eine Fehlablage zu vermeiden, die dazu führen könnte, dass ein Patient aufgrund der Diagnose eines anderen Patienten behandelt wird.

Datum und Uhrzeit

Schreiben Sie das Datum und die Uhrzeit jedes Besuchs. Dazu gehört das Initialisieren und Datieren von Labors, wenn sie überprüft werden. Datum und Uhrzeit sind nicht nur für Behandlungs- und Medikamentenanordnungen wichtig, sondern auch aus Versicherungsgründen. Der Arzt hat dokumentiert, wie lange der Besuch dauerte. Die Zeit, die mit einem Patienten verbracht wird, kann den Unterschied darüber ausmachen, welcher Code zur Abrechnung verwendet wird, da die CPT-Codes längere Behandlungszeiträume berücksichtigen.

Leserliche Schrift

Informationen in der Akte sollten für jemanden anderen als den Autor lesbar sein. Die medizinische Akte ist ein rechtliches Dokument, und falls erforderlich – im Falle eines Arzthaftungsprozesses – sollte sie leicht von jemandem anderem als dem Pflegekraft gelesen werden können. In ähnlichem Sinne berichtet Princeton Insurance, dass nur genehmigte Standardabkürzungen verwendet werden sollten.

Patientenkontakt

Dokumentieren Sie jeden Besuch mit dem Patienten und was während des Besuchs stattgefunden hat, mit schwarzer oder blauer Tinte. Dazu gehören Telefonate, gegebene Nachsorgeanweisungen, Patientenaufklärung – alles, was während des Besuchs stattgefunden hat und potenziell Auswirkungen auf den Pflegebedarf des Patienten haben könnte, muss enthalten sein.

Allergien

Alle bekannten Allergien sollten sofort auf der Akte sichtbar sein. Heben Sie sie hervor, um sie sichtbar zu machen und allergische Reaktionen auf Medikamente, Nahrung oder Pflege zu vermeiden.

Unangemessener Inhalt

Einige Dinge sind besser aus der Akte herausgelassen, wenn sie die Gesundheit des Patienten nicht betreffen. Laut Princeton Insurance sollten Vorfallberichte, Kritik an der Arbeit oder Diagnose eines anderen Arztes, Meinungsverschiedenheiten mit dem Patienten oder der Familie des Patienten nicht in die medizinischen Unterlagen aufgenommen werden.

Vordrucke

Die Verwendung von Vordrucken spart Zeit und erhöht die Genauigkeit. Family PACT berichtet, dass „zusätzliche Vorteile von Vordrucken darin bestehen, dass sie: den Kliniker für wichtige Elemente bei jedem Besuch auffordern, die erforderliche Schreibarbeit reduzieren und die Lesbarkeit verbessern.“