Medizinische Transkriptionsberichte: Beispiele und Bedeutung

Ungefähr 600 Millionen klinische Dokumente werden jährlich in den Vereinigten Staaten diktiert, und 60 Prozent sind transkribierte Berichte. Wenn Sie einen medizinischen Fachmann aufsuchen, dokumentiert er Ihren Besuch, indem er Notizen diktiert, die von einer medizinischen Transkriptionistin transkribiert werden. Die Bearbeitungszeit und Genauigkeit dieser Berichte ist entscheidend für Ihre Versorgung. Der Gesundheitsfachmann oder die Einrichtung, die Sie besuchen, bestimmt die Arten von medizinischen Berichten, die diktiert und transkribiert werden.

Die Basisvier

In Krankenhäusern ist der behandelnde Arzt dafür verantwortlich, eine Anamnese und körperliche Untersuchung zu diktieren. Dieser Bericht beschreibt, warum Sie in die Einrichtung gekommen sind, und liefert eine kurze persönliche, familiäre und soziale Vorgeschichte. Er gibt einen detaillierten Bericht über die Befunde der körperlichen Untersuchung. Wenn eine Untersuchung durch einen Spezialisten erforderlich ist, ist der beratende Spezialist dafür verantwortlich, einen Konsultationsbericht zu diktieren, der seine Befunde beschreibt. Wenn eine Operation durchgeführt wird, ist der Chirurg dafür verantwortlich, einen Operationsbericht zu diktieren, der detailliert beschreibt, was während der Operation getan wird. Der behandelnde Arzt muss eine Entlassungszusammenfassung erstellen, wenn ein Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird. Dieser Bericht fasst den gesamten Patientenbesuch, alle Befunde und den Behandlungsplan nach der Entlassung zusammen. Diese vier Berichte werden als die „Basisvier“ bezeichnet.

Krankenhausberichte

Andere Berichte, die in einem Krankenhaus transkribiert werden können, sind Radiologieberichte, Pathologieberichte und Laborberichte. Radiologieberichte umfassen einfache Röntgenaufnahmen, CT-Scans, PET-Scans, MRT-Scans und Ultraschallberichte. Pathologieberichte umfassen Kulturen, Gewebeauswertungen und Obduktionen. Laborberichte umfassen Ergebnisse von Blutanalysen. Weitere transkribierte Berichte umfassen Zusammenfassungen aus dem Schlaflabor, Herzkatheterlabor oder anderen spezialisierten Testbereichen.

Praxisberichte

Berichte, die in einer Arztpraxis erstellt werden, sind nicht so reguliert wie die im Krankenhausumfeld. Einige Privatpraxen verwenden immer noch handschriftliche Notizen. Größere Arztpraxen nutzen medizinische Transkriptionisten, und die routinemäßig transkribierten Notizen umfassen Erstuntersuchungen, Briefe an überweisende Ärzte, Patientenvorstellungsbriefe an Spezialisten und Kartenotizen für jeden Besuch. Wenn ein Arzt Tests anordnet, wird eine Notiz gemacht, aber der von der Gesundheitseinrichtung durchführenden Einrichtung transkribierte Bericht wird in die Patientenakte der Praxis aufgenommen.

Reform

Mit der Gesundheitsreform und dem Fokus auf die Patientenversorgung erhalten alle Gesundheitseinrichtungen Anreize, auf eine elektronische Patientenakte (EPA) umzustellen. Das Ziel ist es, alle Patientendaten in einem Repository zu konsolidieren, auf das von Gesundheitsfachleuten, die einen Patienten behandeln, zugegriffen werden kann. Dies wird es den an der Behandlung beteiligten Gesundheitsfachleuten ermöglichen, den gesamten Versorgungszyklus zu sehen, den ein Patient erhalten hat. Dies sollte zu einer verbesserten Patientenversorgung und -sicherheit führen.

Zukunft

Das Health Story Project, früher The Clinical Document Architecture for Common Document Types, ist ein Bündnis von Gesundheitsfachleuten, dessen Hauptziel es ist, Datenstandards zu entwickeln und zu fördern, die den Informationsfluss zwischen transkribierten Dokumenten und EPAs unterstützen. Sie sind der Ansicht, dass die Informationen in einer Patientenakte untergenutzt werden, weil sie freiformartig sind, und ihr Ziel ist es, die Konsistenz der Dokumentation zu verbessern.