RAC-Ablehnungen verstehen: Ursachen und Lösungen

RAC-Ablehnungen bei Medicare

Das Recovery Audit Contractor (RAC) Programm identifiziert unzulässige Medicare-Zahlungen. RACs erhalten einen Prozentsatz der Überzahlungen und Unterzahlungen, die sie bei medizinischen Dienstleistern identifizieren. Eine RAC-Ablehnung liegt vor, wenn der Anspruch eines medizinischen Dienstleisters auf Medicare-Mittel abgelehnt wird. Wenn dies geschieht, ist es oft auf Dokumentationsprobleme oder unterschiedliche Ansichten hinsichtlich medizinisch notwendiger Aufnahmen zurückzuführen.

Dokumentationseinreichungszeitpunkt

• Nachdem der medizinische Dienstleister einen Anspruch eingereicht hat, stellt der RAC einen Additional Document Request (ADR)-Brief aus und der medizinische Dienstleister muss innerhalb von 45 Tagen nach dem Brief darauf antworten. Allerdings reicht der medizinische Dienstleister oft die medizinische Dokumentation nach dem Stichtag ein. Medicare hätte dann nicht ausreichend Informationen, um die Höhe der abgerechneten Versorgung und die Berechtigung der Begünstigten zu rechtfertigen. Medicare würde den Anspruch in einem solchen Fall ablehnen.

Inkonsistente Dokumentation

• Einige RAC-Ablehnungen resultieren aus der Inkonsistenz zwischen der Dokumentation und den klinischen Indikatoren in der Krankenakte. Medicare würde dann den Anspruch des Arztes auf schwere Komplikationen und/oder Begleiterkrankungen (MCCs) oder Komplikationen und/oder Begleiterkrankungen (CCs) ablehnen, weil die Dokumentation seinen Anspruch nicht stützt. Zum Beispiel behauptet der Arzt Sepsis, aber die Krankenakte zeigt keine Anzeichen dafür und die Aufenthaltsdauer des Patienten ist zu kurz, um für Sepsis zu sein.

Medizinische Notwendigkeit

• Der Erfolg eines Anspruchs erfordert, dass die Krankenhausaufnahme medizinisch notwendig ist. Andernfalls würde Medicare die Kosten nicht übernehmen. Eine RAC-Ablehnung könnte darauf zurückzuführen sein, dass der Krankenhausaufenthalt zu kurz war. Medicare würde die Aufnahme nicht als ausreichend für einen stationären Eingriff betrachten. Andernfalls könnte es die Aufnahme als nicht den Leistungsniveau eines stationären Eingriffs erfüllend betrachten. (ref 4)

Kodierung

• Eine Kodierungsablehnung stellt eine teilweise Anspruchsablehnung dar. Der RAC empfiehlt, dass die primäre Diagnose geändert oder der MCC oder CC disqualifiziert wird. Der RAC ordnet den Anspruch einer niedriger bezahlten diagnosebezogenen Fallgruppe (DRG) zu, was zu einem geringeren Erstattungsbetrag führt. Der RAC gruppiert den Zustand normalerweise mit einer DRG, die eine geringe Anzahl von MCC oder CC enthält. (ref 4)