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Effektive klinische Dokumentation für Teenager: Ein SOAP-Leitfaden

Klinische Notizen sind die offizielle Aufzeichnung einer Interaktion mit einem Patienten. Die Informationen helfen Ihnen, deren Fortschritte, Wachstum und Behandlung zu verfolgen. SOAP ist ein häufig verwendetes Akronym, um klinische Notizen zu leiten. Es steht für Subjektiv, Objektiv, Einschätzung, Plan. Verwenden Sie dies als Leitfaden für die Aufzeichnung Ihrer Interaktionen mit einem Patienten.

Things You'll Need

Patientenkartei

Anleitung

- 1
  
  Notieren Sie den Affekt des Teenagers. Affekt ist die äußere Erscheinung von Emotionen. Zum Beispiel deutet ein flacher Affekt darauf hin, dass der Teenager seine inneren Gefühle nicht zum Ausdruck bringt, damit andere sie interpretieren und sehen können. Wenn der Patient seine Stimmung ausdrückt, diese aber nicht mit seinem Affekt übereinstimmt, schreiben Sie es in die klinischen Notizen. Dies ist Teil des „S“.
- 2
  
  Beantworten Sie Fragen in den klinischen Notizen zu ihrer psychischen Gesundheit, Status mit Schulfreunden, Fähigkeit, gemäß ihrem Entwicklungsstadium zu funktionieren, und Beziehungen zu ihrer Familie. Eine psycho-soziale Einschätzung beobachtet das persönliche Verständnis des Teenagers von sich selbst (psycho) und seine Interaktionen mit der Welt um ihn herum (sozial). Die Teenagerjahre sind eine Zeit enormen Wachstums, sowohl körperlich, geistig, emotional als auch sozial. Familienbeziehungen sind oft belastet, wenn der Teenager eine Schlüsselübergangszeit in seinem Leben erwartet. Dies ist auch Teil des „S“.
- 3
  
  Messen Sie die Vitalzeichen des Patienten. Vitalzeichen sind Blutdruck, Puls, Atmung, Temperatur und Schmerz. Notieren Sie diese jedes Mal, wenn der Patient gesehen wird. Wenn der Patient in Not ist, verfolgen Sie die Vitalzeichen häufiger und notieren Sie alle ungewöhnlichen Werte. Überprüfen Sie die vorherigen Labortests, Aufnahmen in der Klinik und Medikamente des Patienten. Dies ist Teil des „O“.
- 4
  
  Notieren Sie das Erscheinungsbild des Teenagers. Notieren Sie ihren körperlichen Zustand, wie Prellungen, Einstichspuren, Hautfestigkeit und -stärke, Geschwüre und Schnitte. Teenager sind einem höheren Risiko für häusliche Gewalt, Vergewaltigung und Missbrauch ausgesetzt. Diese Altersgruppe hat auch hohe Raten von Verkehrsunfällen. Dies ist der „S“- oder „O“-Abschnitt, je nach Messbarkeit der Daten gegenüber Ihrer Interpretation ihres Erscheinungsbildes.
- 5
  
  Notieren Sie basierend auf den gesammelten Informationen Ihre Diagnose in den klinischen Notizen. Mit zunehmend gesammelten Beweisen werden sich die Diagnose und der Plan ändern. Notieren Sie, welche Körpersysteme an der Beschwerde beteiligt sind. Dies ist das „A“.
- 6
  
  Basierend auf der Einschätzung wird ein Kliniker den Fall des Patienten überprüfen und über einen Behandlungsplan entscheiden. Ein Behandlungsplan kann Überwachung, Medikamente, Konsultationen mit anderem medizinischen Personal, Beratung und Aufklärung umfassen. Das gesamte Gesundheitsversorgungsteam sollte den Plan und ihre Verantwortlichkeiten gegenüber dem Patienten kennen. Dies ist das „P“.

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