Schilddrüsenaugenkrankheit (TED), auch Basedow-Orbitopathie, ist eine autoimmun bedingte Orbitaerkrankung, die stark mit Basedow-Hyperthyreose assoziiert ist. Sie betrifft 25–50 % der Basedow-Patienten, wobei 3–5 % eine mittelschwere bis schwere Erkrankung entwickeln. Das Verständnis ihrer Pathophysiologie leitet das stufenweise, sehrettende Management.
Pathogenese
- Autoimmunität: TSH-Rezeptor (TSHR) exprimiert auf Orbitalfibroblasten und Adipozyten. Autoantikörper (TSI – thyroid-stimulierende Immunglobuline) aktivieren TSHR → Signal-Kaskaden (PI3K/Akt, MAPK).
- Aktivierung der Orbitalfibroblasten: Proliferation, Differenzierung zu Adipozyten, Hyaluronsäure (GAG)-Produktion → osmotisches Ödem, Expansion der Außenaugenmuskeln (EOM) und Orbitalfett.
- Entzündung: Orbitalinfiltrierung durch T-Zellen, B-Zellen, Makrophagen; Zytokin-Freisetzung (IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-γ).
- IGF-1R/TSHR-Kreuzpräch: IGF-1-Rezeptor bildet Komplex mit TSHR; Teprotumumab zielt auf IGF-1R.
Klinischer Verlauf: Rundle's Curve
Aktive inflammatorische Phase (6–18 Monate) → Plateau → inaktive/fibrotische Phase. Frühe Intervention während der aktiven Phase verändert den Verlauf.
Klinische Merkmale
- Weichteile: Lidoedem, Chemosis, Bindehautinjektion, Karunkelschwellung.
- Lidretraktion: Oberlid > Unterlid (Dalrymple-Zeichen); Lagophthalmos → Expositionskeratitis.
- Proptose: Axiale Verlagerung ≥21 mm (Hertel) oder Asymmetrie ≥2 mm. Kosmetisches Problem, Risiko einer Optikusneuropathie.
- Restriktiver Schiel: Unterer Rectus > Medialer > Oberer > Lateraler Rectus Fibrose → Begrenzung der Elevation, Abduktion → Diplopie.
- Dysthyreoide Optikusneuropathie (DON): Komprimierende Optikusneuropathie am Orbitaapex – Sehverlust, Farbdesättigung, RAPD, Gesichtsfelddefekt. Notfall.
Bewertungsinstrumente
- CAS (Clinical Activity Score): 7-Punkte-Skala (spontaner Schmerz, blickausgelöster Schmerz, Lidoedem, Bindehautinjektion, Chemosis, Karunkelschwellung, Entzündung). ≥4/7 = aktiv.
- VISA-Klassifikation: Vision, Inflammation, Strabismus, Appearance – leitet Behandlungspräsenz.
- Imaging: CT/MRT Orbiten – Muskelvergrößerung (Sehnen verschont), Fettausdehnung, Apex-Enge.
Management nach Krankheitsphase
Aktive Phase (Inflammatorisch)
- Leicht (CAS <4, keine DON): Schmierung, Selen (100 µg 2× täglich ×6 Mo – reduziert Fortschreiten), Rauchstopp (entscheidend), Kopfhochlagerung, Botulinum bei Lidretraktion.
- Mittel-Schwer (CAS ≥4):
- IV Methylprednisolon (IVMP): 500 mg wöchentlich ×6, dann 250 mg ×6 (kumulativ 4,5 g) – Goldstandard. Überwachung Leberwerte, Glukose, Blutdruck. Bessere Wirksamkeit/Sicherheit als oral.
- Teprotumumab (Tepezza): IGF-1R-Inhibitor; FDA-zugelassen 2020. 8 Infusionen alle 3 Wochen. Dramatische Proptose-/Diplopiereduktion. Überwachung Gehör, Glukose, IBD-Schub.
- Rituximab: Anti-CD20; aufkommende Evidenz für refraktäre Fälle.
- Orbitabestrahlung: 20 Gy in 10 Fraktionen; Adjuvanz zu Steroiden, besonders bei komprimierender Optikusneuropathie oder Motilitätseinschränkung.
- DON: IVMP + dringende Orbitadekompression (bei keiner Besserung in 1–2 Wochen).
Inaktive/fibrotische Phase (Rehabilitativ)
- Orbitadekompression: Mediale + laterale Wand ± Boden; für Proptose, DON, Kosmetik. Kann neuen Schiel induzieren.
- Schieloperation: Rezession der eingeschränkten Muskeln; nach stabilen Messungen ×6 Monate.
- Lidchirurgie: Retrakturreparatur (Levatorrezession, Spaziertransplantate); nach Dekompression/Schieloperation.
Multidisziplinäre Betreuung
Endokrinologe (Schilddrüsenkontrolle), Augenarzt (Oberfläche, Motilität), Orbitalchirurg, Strahlenonkologe, psychische Unterstützung. Rauchstopp ist der einzelne beeinflussbarste Faktor.
