Transösophageale Echokardiographie (TEE) ist der Goldstandard zum Erkennen und Charakterisieren von interatrialen Kommunikationen (patentes Foramen ovale/PFO, Vorhofseptumdefekt/ASD). Das Folgende skizziert einen standardisierten Ansatz für eine umfassende Shunt-Beurteilung mit 2D/3D TEE, Farb-Doppler und Kontrastmittel. Dies ist eine technische Übersicht für geschulte Fachkräfte; kein Ersatz für eine formale TEE-Zertifizierung.
Vor dem Eingriff
- Indikationen: Kryptogener Schlaganfall, TIA, Dekompressionskrankheit, präoperative Untersuchung, unerklärliche Hypoxämie.
- Einwilligung & Vorbereitung: Nüchtern 6 Std., Zugang für Infusion, Überwachung (EKG, SpO2, BP), topische Pharynxanästhesie, moderate Sedierung (Midazolam/Fentanyl) gemäß Protokoll.
- Sondenvorbereitung: Entgaste Kochlösung-Spülung, Test der 2D/3D/Farbe/Doppler-Funktionen.
Systematisches Bildgebungsprotokoll
1. Mittespeiseröhren-Sichten (ME) (Grundanatomie)
- ME 4-Kammer (0–10°): Beurteilung von Vorhof-/Kammergröße, Funktion, Septalbewegung.
- ME 2-Kammer (90°): Linkes Vorhofohr, Mitralklappe.
- ME Long Axis (120–140°): Aortenklappe, LVOT, Mitralklappen-Koaptation.
- ME AV SAX (45–60°): Aortenklappe en face (3D bevorzugt).
2. Interatriales Septum (IAS) – Die Kern-Shunt-Beurteilung
ME Bicaval View (90–110°): Von ME 4-Kammer gegen den Uhrzeigersinn drehen. Dies ist die primäre Ansicht für das IAS. Visualisiert SVC, IVC, RA, LA, IAS, RA-Ohr.
- Identifizieren Sie die Fossa ovalis (dünner, durchscheinender Teil des IAS).
- Beurteilen Sie die Septalanatomie: Klappventil (Septum primum), Septum secundum Rand, Tunnel Länge.
- Farbdoppler (CFD): Nyquist 50–60 cm/s, Verstärkung optimiert. Ganzes IAS in mehreren Ebenen scannen (0–180° drehen). Auf Strömung über das Septum achten.
3. Provokative Manöver (Erhöhung des RA-Drucks → Rechts-nach-links-Shunt)
- Valsalva-Manöver (Pressphase): Patient presst gegen geschlossene Glottis (oder Beatmungsschaltung). Erhöht transient den RA-Druck.
- Husten/Schnuppern: Alternative, wenn Valsalva nicht durchführbar.
- Beinhebung / Passive Beinhebung: Erhöht den venösen Rückfluss.
- Schnelle Kochlösungspülung (Kontrast): 10 ml agitierte Kochlösung über peripheren Zugang während der Valsalva-Freisetzung (oder spontanes Kontrast-Echo).
Positiver Kontrastbefund: Mikrobläschen erscheinen im LA innerhalb von 3 Herzzyklen (früh = PFO; spät = pulmonaler Shunt). Bläschen zählen: <10 = klein; 10–30 = mittel; >30 = großer Shunt.
4. Lungenvene & LA-Beurteilung
- ME Lungenvenen-Sicht (0–30°, leicht zurückziehen): PV-Durchfluss beurteilen (systolisch/diastolisch dominant), LA-Größe, LA-Ohr-Thrombus.
- 3D-Zoom/Vollvolumen: En-face-Ansicht des IAS von der LA-Seite – misst PFO/ASD-Abmessungen, Form, Beziehung zu SVC/IVC, Aortenwurzel, Koronarsinus.
5. Transgastrische & tiefe Ansichten (falls erforderlich)
- TG Basal SAX (0°): Alternative IAS-Ansicht, wenn ME begrenzt ist.
- Tiefe transgastrische Ansicht (120–140°): LV-Apix, apikaler Thrombus.
Wichtige Messungen für Verschlussgerät-Dimensionierung
- Maximaler PFO/ASD-Durchmesser (2D & 3D, mehrere Ebenen).
- Tunnellänge (Klappe zu Rand).
- Randbreiten: Aorten-, SVC-, IVC-, Koronarsinus-, hinterer Rand.
- LA/RA-Abmessungen (Volumen durch 3D oder Biplan).
- Eustachius-Klappe / Chiari-Netzwerk Ausprägung (kann Shunt lenken).
Dokumentation & Berichterstattung
- Standbilder + Videoloops aller Ansichten (Ruhe, Valsalva, Kontrast).
- Messungen mit Messschiebern (führende Kante zu führender Kante).
- Shunt-Grad (0–3), Richtung, angewendetes provokatives Manöver.
- Geräte-Eignungsbewertung (Randadequanz, Anatomie).
Sicherheit & Komplikationen
- Ösophagusperforation (selten, <0,01 %), Zahnverletzung, Arrhythmie, Aspiration, Sedierungskomplikationen.
- Kontinuierliche Überwachung + dedizierter Sedierungsanbieter empfohlen.
Beherrschung der TEE-Shunt-Beurteilung erfordert strukturiertes Training (NBE/ASCEeXAM), betreute Fälle und fortlaufende Praxis. Es ist eine kritische Fähigkeit für Strukturherz-Teams.
