Beispielhafter Aufnahmebericht – Akute Pankreatitis
Patienteninformationen
- Name: John Doe
- Alter: 50 | Geschlecht: Männlich
- Datum: 8. März 2023
Krankengeschichte
Zwei Tage starke epigastrische Schmerzen ausstrahlend in den Rücken, konstant, stechend. Übelkeit, spritzartiges Erbrechen, wässriger Durchfall. Kein Fieber oder Schüttelfrost.
Vorgeschichte & Sozialanamnese
- Alkoholkonsum: ~2–3 Bier täglich × Jahre
- Rauchen: 1 Schachtel/Tag
- Ledig, Bauarbeiter
Körperliche Untersuchung
- Vitalwerte: T 99,8 °F, HR 120, RR 20, BP 140/90
- Abdomen: Epigastriumschmerzempfindlichkeit, Abwehrspannung, Rigidität, abgesetzte Darmgeräusche
Laborergebnisse
- Serum-Amylase: 500 U/L (Ref 25–125)
- Serum-Lipase: 300 U/L (Ref 10–150)
- Leukozyten: 12.000/µL (Ref 4.000–11.000)
Bildgebung
Bauchultraschall: Pankreasvergrößerung, peripankreatische Flüssigkeit – konsistent mit akuter Pankreatitis.
Diagnose
Akute Pankreatitis (alkoholinduziert)
Behandlungsplan
- Aggressive intravenöse Flüssigkeitsresuscitation (LR 250–500 ml/h anfangs)
- Analgesie: IV Hydromorphon PCA
- Nil per os → Fortschreiten zu klaren Flüssigkeiten nach Verträglichkeit
- Prophylaktische Antibiotika (gemäß institutionellem Protokoll für Nekrose-Risiko)
- Alkoholentzugsmonitoring (CIWA-Protokoll)
Prognose
Erwartete vollständige Genesung mit unterstützender Pflege; ambulante gastroenterologische Nachsorge und Alkoholverzicht-Beratung arrangieren.
