Immuntherapie beim Non-Hodgkin-Lymphom: Patientenauswahl und Behandlungsalgoritmus

Immuntherapie (IT) – Checkpoint-Inhibitoren, bispezifische Antikörper, CAR-T, ADCs, nackte mAbs – hat die NHL-Versorgung verändert. Auswahl hängt von Histologie, Linie, Biomarkern und Fitness ab.

Wichtige Entscheidungsfaktoren

1. Histologie/Subtyp:
   • DLBCL: CAR-T (2L+), Polatuzumab-Vedotin + R-CHP (1L), Tafasitamab + Len (R/R), Loncastuximab (R/R).
   • Follikulär: Mosunetuzumab (R/R), Epcoritamab (R/R), Len + R² (2L+).
   • Mantelzell: Brexucabtagene (CAR-T, R/R), Pirtobrutinib (BTKi, R/R).
   • Marginalzone: Len + Rituximab; Zanubrutinib.
   • Hodgkin (cHL): Pembrolizumab/Nivolumab (R/R post-ASCT/BV).
2. Therapielinie: IT rückt zunehmend früher vor (1L: Pola-R-CHP für DLBCL; R² für FL).
3. Biomarker:
   • CD19/CD20-Expression (CAR-T, bispezifisch, ADCs)
   • PD-L1/TMB (Checkpoint-Inhibitoren – begrenzte Rolle im NHL außer PMBCL, cHL)
   • MYC/BCL2/BCL6 (Double/Triple Hit → aggressive Biologie)
4. Patientenfaktoren: Alter, ECOG, Komorbiditäten, Organfunktion, frühere Toxizitäten, Logistik (CAR-T-Zentrumszugang).
5. Frühere Expositionen: BTKi-naiv vs. exponiert; CAR-T post-BTKi machbar, aber CRS/ICANS-Risiko.
6. Kombinationsstrategie: IT + Chemo (Pola-R-CHP), IT + zielgerichtet (Len + R²), sequenziell (BTKi → CAR-T).

Wichtige Modalitäten im Vergleich

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Ziele besprechen (Heilung vs. Kontrolle), Logistik (Reise für CAR-T), finanzielle Toxizität und Lebensqualitätsprioritäten. Multidisziplinäres Tumorboard für komplexe Fälle.