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Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes: Indikationen, Regime und Schlüsselprinzipien

Insulin ist kein Behandlungsversagen, sondern eine physiologische Notwendigkeit, wenn die Betazellfunktion unter den Schwellenwert zur Aufrechterhaltung der glykämischen Ziele sinkt. Moderne Richtlinien positionieren es flexibel.

ADA/EASD 2023 Indikationen für Insulinbeginn

Symptomatische Hyperglykämie / Katabolismus (Gewichtsverlust, Polyurie, Ketoazidose) bei jedem HbA1c.
HbA1c >10 % (86 mmol/mol) oder >9 % (75 mmol/mol) mit Symptomen – Insulin ± GLP-1 RA sofort beginnen.
HbA1c >9 % nach 3 Monaten auf dualer/oraler Therapie (Metformin + 1–2 Mittel).
Unfähigkeit, nicht-insulinhaltige Mittel zu verwenden (CKD, GI-Intoleranz, Kontraindikationen, Kosten/Zugang).
Besondere Situationen: Schwangerschaft (GDM/T2D), perioperativ, Glukokortikoidtherapie, Krankenhausaufenthalt.
Patientenwunsch nach informierter Diskussion.

Häufige Beginnsregime

Regime	Startdosis	Titration	Am besten geeignet für
Nur Basal (Glargin U100/U300, Degludec, Detemir)	10 E oder 0,1–0,2 E/kg	↑2–4 E alle 3–7 Tage bis Nüchternziel (80–130 mg/dL)	Die meisten T2D; einfach, niedriges Hypoglykämierisiko, gewichtsneutral
Basal + 1 Rapid (Basal-Bolus)	Basal wie oben + 4 E oder 10 % Basal zur größten Mahlzeit	Anpassen pro Mahlzeit PPG-Ziel (<180 mg/dL)	Hohe postprandiale Ausreißer, unregelmäßiger Zeitplan
Premixed (70/30, 75/25)	0,3–0,5 E/kg aufgeteilt BID	Anpassen pro Vor-Mahlzeit-Glukose	Regelmäßige Mahlzeiten, begrenzte Titrationsfähigkeit, Kosten
GLP-1 RA + Basalinsulin (Fixed Ratio)	iGlarLixi (LixiLan), IDegLira (Xultophy)	Nach Produktalgorithmus	Synergie; ↓Gewicht, ↓Hypo vs. Insulin allein

Schlüsselprinzipien

Metformin + SGLT2i/GLP-1 RA fortsetzen (kardiorenale Vorteile, ↓Insulindosis/Gewicht).
Hypoglykämieprävention: Aufklärung, CGM, Glukagon, Ziele liberalisieren bei hohem Risiko (älter, CKD, KHK, Hypoglykämieunwahrnehmung).
Gewichtsmanagement: Insulin verursacht ~2–4 kg Zunahme; mildern mit GLP-1 RA/SGLT2i, Diät, Aktivität.
CGM ist Standard der Versorgung für alle auf Insulin (ADA 2023).

Barrieren & Lösungen

Angst vor Injektionen → Pens, kurze Nadeln (4–5 mm), Demo.
Angst vor Hypoglykämie → Aufklärung, CGM, neuere Analoga (Degludec, Glargin U300).
Kosten → Biosimilars, Patientenhilfe, ältere Insuline (NPH/Regulär) bei Bedarf.
Stigma → als Hormonersatz umdeuten.

Insulintherapie ist individuell, dynamisch und kollaborativ. Frühe Indikationsstellung verhindert Glukotoxizität und erhält Betazellen.

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