Aneurysmatische Subarachnoidalblutung (aSAH) ist ein neurochirurgischer Notfall. Das Management folgt einem strukturierten, zeitkritischen Pfad.
1. Sofortige Stabilisierung (Intensivstation)
- Atemwegsschutz (Intubation bei GCS <8 oder abnehmend).
- Blutdruckkontrolle: systolischer Blutdruck <160 mmHg (Nicardipin, Labetalol) zur Risikoreduktion von Reblutung bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion.
- Nimodipin 60 mg PO/NG q4h × 21 Tage (einziges Medikament, das nachweislich das Outcome durch Reduktion von verzögerter zerebraler Ischämie durch Vasospasmus verbessert).
- Krampfanfallprophylaxe: Levetiracetam bevorzugt (weniger Sedierung als Phenytoin).
- Schmerzkontrolle: Überdosierung vermeiden; neurologische Untersuchung überwachen.
- Euvolämie, Normothermie, Normoglykämie.
2. Aneurysma-Verschluss (innerhalb 24 h, wenn möglich)
- Endovaskuläre Coiling: Platin-Coils über Katheter; Erstlinie für die meisten Aneurysmen (ISAT-Studie). Niedrigere prozedurale Morbidität.
- Chirurgische Clippen: Kraniotomie + Titan-Clip; bevorzugt für breite Hals-, Bifurkations-, Mittelhirnarterien-Aneurysmen oder nach fehlgeschlagenem Coiling.
- Entscheidung durch multidisziplinäres zerebrovaskuläres Team (Neurochirurg, Neurointerventionist).
3. Komplikationsmanagement
- Hydrozephalus: EVD (externer Ventrikeldrain) für akut; VP-Shunt, wenn persistierend.
- Vasospasmus (Tage 3–14): Überwachung (TCD, CTA, klinisch). Behandlung: induzierte Hypertonie (Vasopressoren), Hämodilution, intraarterielles Verapamil/Nicardipin, Angioplastie.
- Reblutung: Höchste Gefahr erste 24 h; gesichertes Aneurysma eliminiert das Risiko.
- Verzögerte zerebrale Ischämie (DCI): Multimodales Monitoring (PbtO2, Licox, EEG).
4. Rehabilitation und langfristige Versorgung
- Frühe Mobilisation, PT/OT/SLP.
- Kognitive Rehabilitation (Exekutivfunktion, Gedächtnis häufige Defizite).
- Psychische Gesundheitsscreening (Depression, PTBS, Angst ~30–40 %).
- Kontrolle vaskulärer Risikofaktoren (Blutdruck, Rauchen, Lipide).
- Screening auf unrupturierte Aneurysmen bei Erstgradverwandten (kontrovers; gemeinsame Entscheidungsfindung).
Prognostische Faktoren
Hunt-Hess-Grad, Fisher-Grad, Alter, Aneurysmalokalisation, Reblutung, DCI, medizinische Komplikationen. Modifizierte Rangin-Skala (mRS) bei 3–12 Monaten misst funktionales Outcome.
