Eine Blutentnahme am falschen Patienten ist ein ernsthaftes Patientensicherheitsereignis. Sofortige Schritte:
1. Stopp und Absichern
- Entnahme abbrechen; Nadel sicher entfernen.
- Druck ausüben; Patient stabilisieren.
2. Offenlegung und Unterstützung
- Den Patienten ehrlich und ruhig informieren.
- Entschuldigen; Unterstützungsressourcen anbieten.
3. Benachrichtigung und Dokumentation
- Vorgesetzte, Labor, verordnenden Arzt und das Team des Patienten informieren.
- Vorfallsbericht: Uhrzeit, beteiligte Patienten, Umstände, ergriffene Maßnahmen.
- Falsch entnommene Probe als „NICHT VERWENDEN – FALSCHER PATIENT“ kennzeichnen; gemäß Richtlinie aufbewahren.
4. Korrekturmaßnahmen
- Beim richtigen Patienten erneut entnehmen (neue Einwilligung, Verifizierung).
- Ursachenanalyse (RCA): Fehlkennzeichnung? Verifizierungsfehler? Ähnliche Namen?
- Maßnahmen umsetzen: Zwei-Patienten-Identifikatoren, Barcode-Scanning, mündliche Bestätigung.
5. Nachsorge
- Patient auf Nebenwirkungen überwachen (bei einzelner Entnahme selten).
- Lösung mit Patient/Familie kommunizieren.
- An QA/Risikomanagement melden; Trends verfolgen.
Transparenz, Systemverbesserung und eine patientenzentrierte Reaktion sind unerlässlich.