Gangränöse Appendizitis ist das Endstadium einer unbehandelten akuten Appendizitis – bei dem die Appendixwand eine vollständige Nekrose (Gewebetod) aufgrund beeinträchtigter Blutversorgung durchläuft. Es ist ein zeitkritischer chirurgischer Notfall mit hohem Risiko von Perforation und lebensbedrohlicher Peritonitis.
Pathophysiologie: Von der Obstruktion zur Gangrän
- Obstruktion: Fäkolith, lymphatischer Hyperplasie, Tumor, Fremdkörper → luminale Blockade.
- Distension & Ischämie: Schleimsekretion setzt sich fort → intraluminaler Druck ↑ → überschreitet Kapillarenperfusionsdruck → venöser Abflussobstruktion → arterielle Zufuhrkompromittierung.
- Bakterielle Überwucherung & transmurale Entzündung: Stau → explosive bakterielle Proliferation (E. coli, Bacteroides, Anaerobier) → mukosale Invasion → vollständige Wandentzündung.
- Gangrän: Thrombose der Appendixarterie + direkte bakterielle Invasion → koagulative Nekrose der Wand. Appendix wird brüchig, grün-schwarz, hämorrhagisch.
- Perforation: Nekrotische Wand reißt → fekulente Peritonitis → Sepsis, Abszess, Tod wenn unbehandelt.
Klinisches Bild (Oft atypisch/beschleunigt)
- Schmerz: Periumbilikal → wandert in RLQ (McBurney-Punkt). Kann bei Perforation weniger lokalisiert sein (generalisiert).
- Systemische Zeichen: Hochfieber (39–40°C), Tachykardie, Schüttelfrost, Toxizität – schwerer als einfache Appendizitis.
- GI: Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Verstopfung/Durchfall.
- Untersuchung: RLQ-Abwehr, Rigidität, Rückenschmerzempfindlichkeit. Rovsing-, Psoas-, Obturator-Zeichen. Masse kann tastbar sein (Appendix-Masse/Abzess).
- Labor: Leukozytose mit Linksschiebung (WBC >15–20k), ↑ CRP, ↑ PCT. Kann bei älteren/immunkompromittierten normal sein.
- Bildgebung: CT Abdomen/Beckengestell mit Kontrast (Goldstandard): verdickte Wand (>2 mm), periappendikuläres Fettstranding, Abzess, Freiluft, Appendikolith. US (Kinder, Schwangere) – nicht komprimierbarer, blind endender tubulärer Aufbau >6 mm.
Behandlung: Keine Zeit zu verlieren
- Reanimation: IV-Flüssigkeit, breitwirksame Antibiotika (Piperacillin-Tazobactam, Meropenem, oder Ceftriaxon + Metronidazol), Analgesie, NPO.
- Notfall-Appendektomie:
- Laparoskopisch (bevorzugt): Bessere Visualisierung, weniger Schmerzen, schnellere Erholung, niedrigere SSI. Ermöglicht gründliche Peritonealspülung.
- Offen: Bei dichten Verwachsungen, unkontrollierter Blutung, Präferenz des Chirurgen, keine Laparoskopie.
- Intraoperative Entscheidungen:
- Appendix gangränös, aber intakt → Standard-Appendektomie.
- Perforiert + lokalisierter Abzess → Appendektomie + Drainage.
- Perforiert + diffuse Peritonitis → Appendektomie + reichliche Spülung + Drainagen.
- Basisbeteiligung / Cäcumnekrose → Ileozälektomie / rechte Hemi-Colectomie.
- Post-Op: Antibiotika 24–48 h (länger bei Perforation). Frühe Mobilisierung. Drainageentfernung, wenn Output minimal.
Prognose
- Mortalität: <1% bei rechtzeitiger Operation; 10–30% bei Verzögerung mit Sepsis.
- Komplikationen: Intrabdomineller Abzess (5–20%), Wundinfektion, adhäsiver Darmverschluss.
- Intervall-Appendektomie (6–8 Wochen): Falls nicht-operativ bei Appendix-Masse behandelt (Antibiotika + perkutane Drainage).
Gangränöse Appendizitis wartet nicht. Klinischer Verdacht + Bildgebungsbestätigung → OP innerhalb von Stunden. Die Appendix ist entbehrlich; der Patient nicht.
