Allergie-Pharmakotherapie zielt auf spezifische Knotenpunkte in der allergischen Entzündungskaskade ab. Das Verständnis der Mechanismen leitet rationale Auswahl, Kombination und Patientenberatung.
Die allergische Kaskade (vereinfacht)
- Sensibilisierung: Allergen → dendritische Zelle → Th2 → IL-4/IL-13 → B-Zell-Klassenwechsel → allergen-spezifisches IgE → bindet FcεRI auf Mastzellen/Basophilen.
- Frühphase (Minuten): Re-Exposition → Allergen vernetzt IgE → Mastzelldegranulation → Histamin, Tryptase, PGD2, LTC4 → Gefäßpermeabilität, glatte Muskelkontraktion, Schleim, sensorische Nervenaktivierung.
- Spätphase (4–8 Stunden): Zytokine (IL-4,5,13) → Eosinophil-/Basophil-/Th2-Rekrutierung → anhaltende Entzündung, Gewebeumbildung.
- Chronisch: Epithelbarrierestörung, neuronale Hyperreagibilität, strukturelle Veränderungen.
Arzneimittelklassen und Mechanismen
1. H1-Antihistaminika (Inverse Agonisten am H1-Rezeptor)
- Erste Generation (Diphenhydramin, Chlorpheniramin, Hydroxyzin): Lipophil, überquert die Blut-Hirn-Schranke → Sedierung, anticholinerge Effekte, kognitive Beeinträchtigung. Kurze Wirkdauer (4–6h).
- Zweite Generation (Cetirizin, Loratadin, Fexofenadin, Levocetirizin, Desloratadin, Bilastin, Rupatadin): P-Glykoprotein-Substrat → begrenzte ZNS-Penetration; minimale Sedierung. Lange Wirkdauer (24h). Cetirizin schnellster Einsetz (~1h); Fexofenadin am wenigsten sedierend.
- Intranasal (Azelastin, Olopatadin): Schneller Einsetz (15–30 Min); zusätzliche Mastzellstabilisierung.
- Ophthalmisch (Ketotifen, Olopatadin, Alcaftadin, Bepotastin): Lokale H1-Blockade + Mastzellstabilisierung.
2. Intranasale Kortikosteroide (INS)
- Binden Glukokortikoidrezeptor → Translokation zum Kern → transrepressieren proinflammatorische Gene (Zytokine, Chemokine, Adhäsionsmoleküle), transaktivieren antiinflammatorische Gene.
- Reduzieren Mastzellen, Eosinophile, Th2-Zellen, B-Zellen in der Schleimhaut; stellen Epithelintegrität wieder her.
- Wirkstoff der Wahl für alle Nasensymptome (Verstopfung > Antihistaminika). Einsetz 12h; maximal 1–2 Wochen.
- Niedrige Bioverfügbarkeit (Mometason <1%, Fluticasonfuroat <0,5%) → minimale systemische Effekte bei empfohlener Dosierung.
3. Leukotrien-Modifikatoren
- Montelukast (LT-Rezeptorantagonist): Blockiert CysLT1-Rezeptor → hemmt Bronchokonstriktion, Schleim, Eosinophil-Rekrutierung. Adjuvans bei AR + Asthma, AERD.
- Zileuton (5-Lipoxigenase-Inhibitor): Blockiert LT-Synthese; Hepatoxizitätsüberwachung erforderlich.
4. Mastzellstabilisatoren
- Cromoglicinsäure (nasal, ophthalmisch, inhaliert): verhindert Degranulation; keine Wirkung auf etablierte Symptome; prophylaktische Anwendung; QID-Dosierung schränkt Adhärenz ein.
5. Biologika (gezielte Immunmodulatoren)
- Omalizumab (anti-IgE): Bindet freies IgE → ↓ FcεRI-Expression auf Mastzellen/Basophilen/Eosinophilen. Zugelassen: schweres allergisches Asthma, chronische spontane Urtikaria, CRSwNP.
- Dupilumab (anti-IL-4Rα): Blockiert IL-4/IL-13-Signalgebung → breite Typ-2-Inhibition. Zugelassen: mittelschwer-schwere Neurodermitis, Asthma, CRSwNP, eosinophile Ösophagitis.
- Mepolizumab/Reslizumab/Benralizumab (anti-IL-5/IL-5R): Eosinophil-Depletion. Schweres eosinophiles Asthma, EGPA, CRSwNP (Mepolizumab).
- Tezepelumab (anti-TSLP): Upstream-Alarmin-Blockade; breites eosinophiles/nicht-eosinophiles Asthma.
6. Allergenimmuntherapie (AIT)
Einzig krankheitsmodifizierend; induziert Tregs, IgG4-blockierende Antikörper, verschiebt Th2→Th1. SCIT oder SLIT. 3–5 Jahre Kurs; anhaltende Remission.
Prinzipien der Kombinationsbehandlung
- INS + intranasales Antihistaminikum (Azelastin/Fluticason-Kombi) > jedes allein.
- INS + orales Antihistaminikum für durchbrechende Augen-/Hautsymptome.
- Biologikum + INS bei CRSwNP/Asthma.
- Orales Antihistaminikum + intranasales Antihistaminikum Duplizierung vermeiden (kein zusätzlicher Nutzen).
Mechanismus an Phänotyp anpassen: INS bei Verstopfungs-dominanter Symptomatik; Antihistaminikum bei Juck-/Nies-dominanter Symptomatik; Biologikum bei schwerer refraktärer Typ-2-Entzündung.
