Definition
Ein Sentinel Event (The Joint Commission) ist ein unerwartetes Ereignis mit Tod, schwerer körperlicher oder psychischer Verletzung oder dem Risiko hiervon. „Risiko hiervon“ umfasst Beinaheunfälle oder Prozessvariationen, die, wenn wiederholt, eine signifikante Chance eines schwerwiegenden unerwünschten Outcomes hätten.
Wichtige Merkmale
- Resultieren typischerweise aus System-/Prozessversagen, nicht individueller Schuld.
- Treten in jedem Setting auf: Krankenhaus, Ambulanz, Verhaltensgesundheit, häusliche Pflege, LTC.
- Erfordern pflichtige Meldung an The Joint Commission (falls akkreditiert), staatliche Gesundheitsbehörde und oft CMS.
- Lösen eine Root Cause Analysis (RCA) innerhalb 45 Tagen aus – systematische Untersuchung von Mitfaktoren (menschlich, technisch, organisatorisch, umweltbedingt).
- Führen zu einem Aktionsplan mit messbaren Korrekturmaßnahmen, Zeitplänen und Verantwortlichkeiten.
Beispiele (Sentinel Event Kategorien)
- Unerwarteter Tod oder schwerer permanenter Funktionsverlust (nicht verwandt mit natürlichem Krankheitsverlauf)
- Suizid in einer 24-Stunden-Betreuungseinrichtung oder innerhalb 72 Stunden nach Entlassung
- Falsche Stelle, falscher Eingriff, falscher Patient bei Operation
- Unbeabsichtigter Fremdkörperverbleib (Tupfer, Instrument) post-Eingriff
- Schwerer neonataler Hyperbilirubinämie (Kernikterus)
- Patientenentführung / Ausreißen mit Schaden
- Vergewaltigung/Übergriff/Tötung auf dem Gelände
- Feuer, Geräteausfall oder Katastrophe mit Schaden
- Transfusionsreaktion (ABO-Inkompatibilität)
- Schwerer Medikationsfehler (falsches Medikament, Dosis, Weg, Patient)
Erforderliche organisatorische Reaktion
- Sofortige Patientensicherheitsstabilisierung
- Umgebung sichern / Beweise bewahren
- Leitung, Risikomanagement, Patient/Familie benachrichtigen (Offenlegung)
- Meldung an TJC (falls prüfbar) über Sentinel Event Database
- RCA durchführen (interdisziplinäres Team, keine individuelle Schuld)
- Korrekturmaßnahmenplan entwickeln & implementieren
- Wirksamkeit überwachen; bei Bedarf überarbeiten
- Gelernte Lektionen teilen (de-identifiziert) innerhalb der Organisation
Sentinel Event Policy zielt darauf ab, reaktive Tragödie in proaktives System-Design umzuwandeln – eine Kultur aufbauen, in der Sicherheit eingebaut, nicht inspiziert wird.
