Baseline-Bewertungsdokumentation: Ein strukturierter Rahmen
Eine gründliche prä-interventionelle Beschreibung schafft ein klares klinisches Bild, das individualisierte Versorgung, interdisziplinäre Kommunikation und Ergebnisverfolgung ermöglicht.
Neun Kerndomänen
- Demografie: Name, Alter, Geschlecht, MRN, Aufnahmedatum, Standort.
- Krankengeschichte: Aktive Diagnosen, frühere Operationen, Allergien, aktuelle Medikamente, Patientenverfügungen.
- Funktionaler Status: ADLs (Baden, Anziehen, Toilettengang, Transfer, Essen) und IADLs (Meds, Mahlzeiten, Finanzen, Transport) – benötigter Assistenzgrad (selbstständig, Vorbereitung, Überwachung, teilweise/gesamt assistiert).
- Kognitive Funktion: Orientierung, Gedächtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktion, Urteilsvermögen. Formale Screening-Tests (MMSE, MoCA, SLUMS) mit Werten/Daten notieren.
- Emotionaler/Psychosozialer Status: Stimmung, Affekt, Angst, Depressionsanzeichen, Bewältigungsstil, psychische Vorgeschichte.
- Soziale Unterstützung: Familien-/Betreuerbeteiligung, Gemeinschaftsressourcen, Entlassungsbarrieren, Finanz-/Versicherungsstatus.
- Kommunikation: Bevorzugte Sprache, Hör-/Sehhilfen, Sprachdefizite, Hilfsmittel, Gesundheitskompetenz-Level.
- Kulturelle/spirituelle Überlegungen: Überzeugungen, die Pflegepräferenzen beeinflussen, diätetische Einschränkungen, Ansichten zum Lebensende, Rituale.
- Rehabilitationspotenzial: Vorheriges Funktionsniveau, Motivation, Kognition, Begleiterkrankungen, häusliche Umgebung – Ziele für Entlassung/Therapie.
Best Practices
- Objektive, messbare Sprache verwenden („schlechte Anamnese“, „unkooperativ“ vermeiden – beobachtetes Verhalten beschreiben).
- Bei Versorgungsübergängen aktualisieren (Aufnahme, Transfer, Zustandsänderung, vierteljährlich).
- Patienten-/Bewohnerstimme einbeziehen: „Frau R gibt an, ihr Ziel ist es, mit häuslicher Pflege nach Hause zurückzukehren.“
- Mit Pflegeplan verknüpfen: Jede Domäne sollte spezifische Interventionen und Ziele informieren.
