Funktionale Notation in der Pflegedokumentation: Medikamente, Vitalzeichen, Assessments und Interventionen

Standardisierte klinische Kurzschrift für Genauigkeit und Effizienz

Funktionale Notation – strukturierte Abkürzungen, Symbole und Formate – ermöglicht präzise, schnelle und allgemein verständliche Dokumentation.

1. Medikamentengabe

Format: Medikament Dosis Gabeweg Häufigkeit (PRN Indikation)

Acetaminophen 1000 mg PO q6h PRN Schmerz ≥4/10
Enoxaparin 40 mg SC q24h
Metoprolol 25 mg PO BID

2. Vitalzeichen

Format: BP HR RR Temp SpO₂ Schmerz (Skala)

BP 128/78 | HR 72 | RR 16 | T 36,9 °C | SpO₂ 98 % RA | Schmerz 2/10

3. Klinische Assessments

Fokussiert, objektiv, systembasiert:

Neuro: Wach, orientiert x4, Pupillen 3 mm BR, bewegt alle Extremitäten.
Kardial: RRR, S1S2, keine m/r/g. Periphere Puls 2+ beidseits.
Resp: Klar beidseits, keine WOB. Abd: Weich, NT/ND, BS x4.
Haut: Intakt, warm, trocken. Keine Läsionen/Dekubitus.

4. Pflegeinterventionen

Aktion + Reaktion:

Morphin 2 mg IVP bei Schmerz 7/10 verabreicht. Nach 15 Min. neu beurteilt: Schmerz 3/10, RR 14, SpO₂ 97 %.
Alle 2 h gemäß Protokoll gelagert. Fersen frei gelagert. Sakralverband trocken/intakt.
Anreizspirometrie x10 q1h wach. Gut toleriert.

5. Patientenaufklärung

Inhalt + Methode + Verständnis:

Inulin-Pen-Technik gelehrt (Demo/Teach-back). Patient gab Schritte korrekt wieder.
Schriftliche Anleitung bereitgestellt. Natriumarme Diät besprochen: Etiketten lesen, <2 g/Tag.
Patient nannte 3 natriumreiche Lebensmittel zum Meiden.

Vorteile

• Reduziert Fehler (Dosis, Gabeweg, Zeitpunkt).
• Verbessert die interdisziplinäre Kommunikation.
• Unterstützt rechtliche Verteidigbarkeit.
• Erleichtert Audit-/Forschungsdatenextraktion.