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Standardisierte Pflegedokumentation für infantile hypertrophe Pylorusstenose (IHPS) ist wesentlich für klare Kommunikation, Kontinuität der Versorgung und rechtliche Compliance. Die folgende Vorlage bietet einen umfassenden Rahmen für die Dokumentation der Bewertung, Planung und Interventionen für Säuglinge mit dieser Erkrankung.
PFLEGE-FORTSCHRITTSNOTIZ – PYLORUSSTENOSE Patient: [Name] Geburtsdatum: [Datum] Alter: [Wochen] Geschlecht: [M/W] MRN: [Nummer] Datum/Zeit: [Aktuell] Station: [Kinder/Chirurgie] AUFNAHMEDIAGNOSE: Hypertrophe Pylorusstenose HAUPTBESCHWERDE: Projektiler Erbrechen × [Dauer], schlechte Gewichtszunahme, Dehydration GESCHICHTE DER DERZEITIGEN ERKRANKUNG: [Alter]-wöchiges [Geschlecht], geboren in [SSW] Wochen via [Geburtstyp]. Präsentiert mit [Dauer] von nicht-galligem, projektiler Erbrechen nach jeder Mahlzeit. Kein Blut/Galle. Weniger nasse Windeln ([#]/Tag). Reizbar, lethargisch. Kein Fieber. Pränatale/neonatale Vorgeschichte unauffällig. Ernährung: [Formel/Brust] [oz] alle [Stunden]. VITALZEICHEN: T: [°C] HR: [bpm] RR: [rpm] BP: [mmHg] SpO2: [%] WT: [kg] (%ile) HT: [cm] (%ile) KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG: Allgemein: [Wach/lethargisch, Hydratationsstatus: Hautturgor, Fontanelle, Schleimhäute] Kopf/Hals: [Normocephal, keine Schilddrüsenvergrößerung] Herz: [RRR, kein Murmeln, Kapillarrefill <3 Sek] Atmung: [Klar, keine Einziehungen] Bauch: [Weich, aufgetönt?], olivenförmige Masse im rechten Oberbauch/Epigastrium? [Tastbar/Nicht tastbar], Darmgeräusche [hypo/normaktiv], keine Druckschmerz. Genital/Harn: [Normal] Haut: [Intakt, Turgor] LABORERGEBNISSE: Blutbild: Leukozyten [K], Hgb [g/dL], Hkt [%], Thrombozyten [K] BMP: Na [mEq/L], K [mEq/L], Cl [mEq/L], CO2 [mEq/L], BUN [mg/dL], Cr [mg/dL], Glu [mg/dL] Wichtig: Hypochlorämie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose (↓Cl, ↓K, ↑HCO3) – klassisch für Pylorusstenose. Venöses Blutgas: pH [ ], pCO2 [ ], HCO3 [ ], BE [ ] BILDBILDUNG: Bauchultraschall: Pylorusmuskeldicke >3 mm, Länge >15–17 mm, Pyloruskanaellänge >18 mm, "Zielzeichen" / "Zervixzeichen." Diagnostisch. BEWERTUNG / PFLEGEDIAGNOSEN (NANDA-I): 1. Defizites Flüssigkeitsvolumen r/t übermäßiges Erbrechen AEB ↓UOP, ↑HR, ↓Hautturgor, Elektrolytstörung. 2. Ungleichgewichtige Ernährung: Weniger als Körperbedarf r/t Unfähigkeit, Nahrung zu behalten AEB Gewichtsverlust [X%], ↓PO-Aufnahme. 3. Aspirationsrisiko r/t projektiler Erbrechen. 4. Angst (Eltern) r/t Diagnose, chirurgischer Intervention. PLAN / INTERVENTIONEN: ☐ NPO; IV-Zugang (2 große Kanülen) — D5 0,45% NaCl + 20 mEq KCl/L bei Erhalt + Defizitausgleich. ☐ Elektrolyte korrigieren: K+ nur nach bestätigtem Urinausstoß ersetzen; alle 4–6 Std. überwachen. ☐ Magensonde zu niedrigem intermittierendem Sog (Magendekompression). ☐ Pre-Op: Typ & Screen, Einwilligung, Antibiotika (Cefazolin) gemäß Protokoll. ☐ Familienaufklärung: Erkrankung, Operation (Pylorotomie), postoperative Ernährungssteigerung, Entlassungskriterien. ☐ Schmerz: FLACC-Skala; Paracetamol PRN; NSAIDs vermeiden. ☐ Hautpflege: Häufiges Umlagern, Schutzcreme. ☐ Überwachung: strikte I&O, VS alle 2–4 Std., Bauchumfang, Stuhl (Johanniskirsche? – Malrotation besorgt). PRE-OP PRIORITÄT: Flüssigkeits-/Elektrolyt-Resuscitation zur Normalisierung von Cl, K, pH vor Anästhesie. UNTERSCHRIFT: _________________________, RN DATUM/ZEIT: ____________
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