Eine hintere Analfissur – auch Fissura in ano genannt – ist ein Längseinriss im Anoderm knapp distal der Dentatlinie, am häufigsten in der 6-Uhr-Position. Sie ist die häufigste Ursache für schwere Analbeschwerden bei Erwachsenen.
Ätiologie
- Mechanisches Trauma: Harter Stuhl durch Verstopfung, großvolumiger Durchfall oder traumatisches Einführen.
- Hypertoner innerer Schließmuskel: Erhöhter Ruhedruck führt zu Ischämie und gestörter Heilung – der zentrale pathophysiologische Faktor.
- Sekundäre Ursachen: Morbus Crohn (oft atypische Lokalisation, multiple Fissuren), Tuberkulose, HIV, Syphilis, Malignom, vorherige Analkirurgie.
- Geburtstrauma: Perinealverletzung bei vaginaler Entbindung.
Klinische Merkmale
- Schmerz: Stechender, reißender Schmerz bei der Defäkation, der aufgrund von Schließmuskelspasmus Minuten bis Stunden anhält.
- Blutung: Hellrot, geringe Menge – typischerweise auf Toilettenpapier oder Stuhloberfläche bemerkt.
- Untersuchungsbefunde: Sichtbare Fissur in 6-Uhr-Position; Wächterwarze (Hautfalte) distal; hypertrophe Analpapille proximal. Digitale Rektaluntersuchung bei akuten Schmerzen vermeiden.
Schrittweises Management
Akute Fissur (<6 Wochen) – Konservative Therapie (90 % Heilungsrate)
- Ballaststoffreiche Ernährung (25–35 g/Tag) mit Flohsamenschalen-Ergänzung; ausreichende Flüssigkeitszufuhr.
- Stuhlweichmacher (Docusat) oder osmotische Abführmittel (Polyethylenglykol).
- Sitzbäder 10–15 Minuten, drei- bis viermal täglich und nach jedem Stuhlgang.
- Topisches Nitroglycerin 0,2 % oder Nifedipin 0,3 % Salbe zweimal täglich für 6–8 Wochen zur Förderung der Schließmuskelentspannung. Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Hypotonie.
- Topisches Lidocain 2–5 % bei Bedarf gegen Schmerz.
Chronische (>6 Wochen) oder refraktäre Fissur
- Botulinumtoxin-Injektion: 50–100 Einheiten in den inneren Schließmuskel; 70–80 % Heilungsrate; vorübergehende Inkontinenz (Winde/Stuhl) bei 5–10 %.
- Lateraler interner Schließmuskelschnitt (LIS): >95 % Heilungsrate; geringes dauerhaftes Inkontinenzrisiko (Winde/Stuhl 5–15 %). Gilt als Goldstandard.
- Fissurektomie mit Vorlappenplastik: Vorbehalten für Morbus Crohn oder nach fehlgeschlagenem LIS.
Warnzeichen, die eine Spezialistenüberweisung erfordern
- Nicht-mittellinielle Fissur (lateral oder anterior) – deutet auf Morbus Crohn, Malignom oder Infektion hin.
- Nicht verheilt nach 8 Wochen optimaler medizinischer Therapie.
- Begleitende perianale Erkrankung (Fistel, Abszess, Hautfalten).
- Systemische Symptome: Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, Anämie.
