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Anisokorie: Ungleiche Pupillen – wann sich Sorgen machen

Physiologisch vs. pathologisch: Die entscheidende Unterscheidung

Physiologische Anisokorie (≤1 mm, 20 % der Bevölkerung) ist harmlos. Pathologische Anisokorie signalisiert neurologische, okuläre oder pharmakologische Störungen, die einer Untersuchung bedürfen.

Wichtige diagnostische Frage: Welche Pupille ist abnormal?

Im hellen Licht messen → dann im dunklen Licht (30 Sek. warten).
Wenn der Unterschied **im Dunkeln zunimmt** → kleine Pupille abnormal (sympathischer Defizit = Horner).
Wenn der Unterschied **im Hellem zunimmt** → große Pupille abnormal (parasympathischer Defizit = III. Hirnnerv-Lähmung, Adie, pharmakologisch).

Hauptursachen nach abnormer Pupille

Abnorme Pupille	Erkrankung	Wichtige Merkmale
Groß (mydriatisch)	III. Hirnnerv-Lähmung	Ptosis, „runter-und-raus“-Auge, oft schmerzhaft. Aneurysma (post-comm) = Notfall.
	Adies tonische Pupille	Junge Frauen; sektorale Lähmung, langsame Konstriktion, vermiforme Bewegungen; fehlende Kniegelenkreflexe (Holmes-Adie).
	Pharmakologisch	Anticholinergika (Scopolaminpflaster, Botox), Pflanzenalkaloide (Datura). Fixiert, erweitert.
	Traumatische Mydriasis	Sphinkterriss; unregelmäßige Pupille.
Klein (miotisch)	Horner-Syndrom	Ptosis, Anhidrose (Gesicht/Körper), Heterochromie (kongenital). Lokalisation: 1./2./3. Ordnungsneuron.
	Argyll Robertson	Kleine, unregelmäßige, Licht-Nah-Dissociation. Neurosyphilis, DM, MS.
	Iritis / Winkelverschluss	Schmerz, Rötung, hoher Augeninnendruck, Synechien.
	Opioide / Clonidin / Pilocarpin	Bilaterale Miosis (normalerweise).

Dringende Warnsignale

Plötzlicher Beginn + Kopfschmerz / Doppelsehen / Ptosis → **Aneurysma ausschließen (CTA/MRA sofort).**
Trauma-Anamnese → Globenruptur, III. Hirnnerv.
Nackenschmerzen + Horner → Karotisdissektion (CTA Hals).

Veränderter Bewusstseinszustand + fixierte erweiterte Pupille → Herniation.

Abklärung

Detaillierte Pupillenuntersuchung (Größe, Form, Reaktivität, Akkommodation).
Apraclonidin-0,5-%-Test (Horner-Bestätigung: kehrt Anisokorie um).
Hydroxyamphetamin-1-%-Test (prä-/postganglionäre Lokalisation).
Bildgebung: MRI/MRA Gehirn, CTA Hals/Thorax je nach Lokalisation.

Management

Ursache behandeln. Physiologisch: Beruhigung. Horner: Ätiologie diagnostizieren. III. Hirnnerv-Lähmung: vaskulär → 3 Monate beobachten; kompressiv → dringender Eingriff. Adie: Lesebrille für Nahes Unschärfe. Pharmakologisch: Agens entfernen.

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