Totale Kniearthroplastik (TKA): Wann ist sie richtig?
Die TKA ist sehr erfolgreich (>90 % 15-Jahres-Überlebensrate), aber elektiv, irreversibel und mit Risiken verbunden. Die Entscheidung hängt von Schwereregrad der Symptome vs. Operationsrisiko vs. Patientenzielen ab – nicht von Röntgenbildern allein.
Entscheidungsrahmen: 6 zentrale Bereiche
- Symptomlast und funktionelle Beeinträchtigung
- Schmerz: Häufigkeit, Intensität, Nachtschmerz, Ruheschmerz, Medikamentenbedarf
- Funktion: Gehstrecke, Treppensteigen, Aufstehen vom Stuhl, Unabhängigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, Freizeit
- Validierte Instrumente: KOOS, OKS, WOMAC, UCLA Activity Score
- Schwellenwert: Anhaltender, beeinträchtigender Schmerz trotz ≥3–6 Monaten optimierter nicht-operativer Versorgung
- Nicht-operative Optionen ausgeschöpft?
- Übungstherapie (Quadrizeps-Stärkung, neuromuskulär) – Evidenz Grad A
- Gewichtsverlust: 5–10 % Körpergewicht → signifikante Schmerz-/Funktionsverbesserung
- Orale/topische NSAR, Paracetamol (begrenzter Nutzen)
- Intraartikulär: Kortikosteroide (Schub), Hyaluronsäure (moderat, variabel)
- Orthesen (Entlastungsorthese bei unterkompartimenteller Arthrose), Hilfsmittel
- Duloxetin (Zentralisierungsanteil)
- Alter und Implantat-Langlebigkeit
- <60: Höheres Revisionsrisiko (Aktivitätsniveau, Implantatverschleiß). Teilprothese (UKA) oder Verzögerung erwägen.
- 60–75: „Sweet Spot“ für TKA-Langlebigkeit vs. Nutzungsdauer
- >75: Gebrechlichkeit, Komorbidität, Lebenserwartung dominieren. Können dennoch Nutzen bringen, wenn fit.
- Revisionsraten: ~5 % nach 10 Jahren, ~10 % nach 20 Jahren (jünger = höher)
- Allgemeiner Gesundheitszustand und Operationsrisiko
- Optimierbar: HbA1c <7,5 (idealerweise <7), BMI <40 (idealerweise <35), Rauchstopp 4+ Wochen, Anämiekorrektur, ernährungsphysiologische Optimierung
- Herz-/Lungenfreigabe gemäß RCRI/ACC-Richtlinien
- Gebrechlichkeitsbewertung (Clinical Frailty Scale) sagt Komplikationen voraus
- Psychische Gesundheit: unbehandelte Depression → schlechtere Ergebnisse
- Erwartungen und Zielabstimmung
- TKA ≠ normales Knie. 80–90 % zufrieden; 10–20 % anhaltende Schmerzen/Steifigkeit
- Realistisch: Schmerzlinderung 80–90 %, ROM 0–110°, Rückkehr zu Low-Impact-Aktivitäten
- Unrealistisch: Laufen, Springen, bequemes Kniebeugen, „vergessen, dass es künstlich ist“
- Instrumente für gemeinsame Entscheidungsfindung: Entscheidungshilfen (Option Grid, ArthritisPower)
- Chirurg- und Systemfaktoren
- Chirurgenvolumen: >50 TKAs/Jahr → geringere Komplikationen
- Krankenhausvolumen: >100/Jahr → geringere Mortalität
- Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Pfad: multimodale Analgesie, frühe Mobilisation, verkürzter Aufenthalt
- Zweite Meinung: wertvoll bei komplexer Anatomie, Voroperationen, jungen Patienten
Rote Flaggen: Zuerst Alternativen erwägen
- Schmerz hauptsächlich in Ruhe/Nacht (reflektierter Schmerz, neuropathisch erwägen)
- Hauptsächlich Instabilität/Einknicken (möglicherweise Bandrekonstruktion/Constraint nötig)
- Aktive Infektion irgendwo
- Schwere Gefäßerkrankung (Gliedmaßenrettung)
- Mangel des Streckapparats
- Patient nicht in der Lage/ nicht bereit, an Rehabilitation teilzunehmen
Prähabilitation: Der evidenzbasierte Game-Changer
- 6–12 Wochen präoperativ: Quadrizeps-/Gesäßstärkung, ROM, Gehtraining, Aufklärung
- Verkürzt Aufenthalt, verbessert frühe Funktion, reduziert Komplikationen
- Mentale Vorbereitung: Erwartungsmanagement, Angstreduktion
Abschlussfrage: „Verhindert mein Knie, dass ich das Leben führe, das ich möchte, und habe ich wirklich alles Vernünftige vor einer Operation versucht?“ Wenn ja → ernsthaftes Gespräch über Operation.
