Kandidaten für Totalgelenkersatz: Wer am meisten von einer Arthroplastik profitiert

Totalgelenkersatz (Arthroplastik) verändert Leben – aber er ist nicht für jeden mit Gelenkschmerz geeignet. Die Kandidatur beruht auf einer Konvergenz von struktureller Schädigung, funktioneller Beeinträchtigung, gescheiterter konservativer Behandlung und Patientenfaktoren, die dauerhaften Nutzen vorhersagen. Die Entscheidung ist kollaborativ, evidenzbasiert und tiefgreifend individualisiert.

Primäre Indikationen: Die „Big Five“ Pathologien

1. Primäre Osteoarthritis (OA) – Häufigste

• Knorpelverlust → Knochen-auf-Knochen, Osteophyten, subchondrale Sklerose, Zysten
• Indiziert wenn: Kellgren-Lawrence Grad 3–4 + anhaltender Schmerz + funktionelle Einschränkung trotz ≥3 Monate konservativer Pflege
• Konservative Voraussetzungen: PT, NSAIDs, Aktivitätsmodifikation, Gewichtsverlust (wenn BMI > 25), Schienen, Injektionen

2. Rheumatoide Arthritis (RA) und entzündliche Arthropathien

• Synoviale Proliferation → Knorpel-/Knochenzerstörung, Deformität, systemische Erkrankung
• Indiziert für: Endstadium Gelenkzerstörung mit funktioneller Einschränkung trotz DMARD/Biologikum-Optimierung
• Rheumatologie-Koordination unerlässlich: perioperative Biologika-Management, Infektionsrisiko

3. Posttraumatische Arthritis

• Folgen von intraartikulärem Fraktur, Luxation, Bandverletzung
• Oft jüngere Patienten; höhere funktionale Anforderungen; veränderte Anatomie erschwert Implantation
• Vorherige Hardware kann Entfernung erfordern; Knochenverlust kann Augmentation benötigen

4. Aseptische Nekrose (Osteonekrose)

• Femurkopf-Kollaps (Hüfte) oder Femurkondylus/Tibialplateau (Knie)
• Ursachen: Steroide, Alkohol, Trauma, Sichelzellenanämie, Dekompression, idiopathisch
• Frühes Stadium: Kerndekompression, Knochentransplantation; Spätes Stadium (Kollaps): Arthroplastik

5. Entwicklungsdysplasie / Angeborene Deformität

• Hüfte: Acetabulardysplasie (flache Pfanne), DDH-Folgen, Femurdeformität
• Knie: Varus/Valgus-Fehlstellung, Rotationsdeformitäten
• Oft jünger; komplexe Anatomie erfordert spezialisierte Implantate/Techniken

6. Gescheiterte vorherige Gelenkchirurgie

• Gescheiterte Osteotomie, Arthrodese, Teilgelenkersatz, vorherige TKA/THA
• Revisions-Arthroplastik: Höhere Komplexität, Knochenverlust, Infektionsrisiko
• Erfordert fellowship-ausgebildeten Revisionschirurgen

Patientenfaktoren: Die „Ganzheitliche Person“-Bewertung

Entscheidungsprozess

1. Umfassende Evaluation: Anamnese, Untersuchung, Bildgebung (gewichtsbelastende Röntgenaufnahmen ± CT/MRI), Labore
2. Dokumentation konservativer Testung: Was fehlgeschlagen ist, wie lange, mit welcher Adhärenz
3. Gemeinsame Entscheidungsfindung: Entscheidungshilfen, Risikorechner (z. B. ASA, Charlson), Patientenwerte
4. Präoperative Optimierung: Medizinisch, ernährungsphysiologisch, physisch, psychosozial
5. Chirurgische Planung: Implantatwahl, Zugang, Schmerzprotokoll, Reha-Pfad

Outcomes-Reality-Check

• 90–95% 15–20-Jahres-Überlebensrate für primäre THA/TKA
• 80–90% „sehr zufrieden“ – aber 10–20% haben verbleibende Schmerzen/Steifheit
• Revisionsrisiko: ~0,5–1%/Jahr (höher bei jungen, übergewichtigen, aktiven)
• Funktionelle Erholung: 3–6 Monate für ADLs; 6–12 Monate für Hochleistungsaktivität

Gelenkersatz ist eine Lebensqualitätsoperation, keine lebensrettende. Der richtige Kandidat ist jemand, dessen Gelenkschmerz sein Leben deutlich einschränkt – und der den Weg zu einem neuen Gelenk versteht, akzeptiert und aktiv mitgestaltet.