Medicare Advantage verstehen: Voraussetzungen & Leistungen

Medicare ist das von der Bundesregierung verwaltete Krankenversicherungssystem für ältere und behinderte Menschen. Medicare-Versicherte haben die Möglichkeit, ihre Gesundheitsleistungen entweder direkt über die Regierung oder über private Gesundheitspläne namens Medicare Advantage zu erhalten. Diese Pläne werden von den Centers for Medicare & Medicaid Services beaufsichtigt, die die Vorschriften und Anforderungen umsetzen.

Grundlegende Medicare-Leistungen

Medicare Advantage Pläne müssen alle Leistungen anbieten, die unter Teil A und Teil B abgedeckt sind. Dies umfasst die stationäre Krankenhausversorgung, ambulante Arztleistungen und alle damit verbundenen Verbrauchsmaterialien, die Medicare typischerweise abdecken würde. Das bedeutet, dass ein Medicare Advantage Plan beispielsweise mindestens 90 Tage im Krankenhaus pro Jahr abdecken muss, genau wie es traditionelles Medicare tun würde. Der Plan kann keine zusätzlichen Regeln oder Einschränkungen aufstellen, die Versicherte davon abhalten, die Deckung zu erhalten, auf die sie Anspruch haben.

Zusätzliche Leistungen

Laut dem Center for Medicare Advocacy müssen alle Medicare Advantage Pläne Leistungen über die grundlegenden Medicare-Leistungen hinaus anbieten. Zum Beispiel bieten viele Medicare Advantage Pläne Zahnversorgung, Sehversorgung und Vorsorgeleistungen an, die traditionelles Medicare nicht abdeckt.

Notfalldienste

Da die meisten Medicare Advantage Pläne Versicherte auf ein Netzwerk beschränken, verlangt Medicare, dass Medicare Advantage Pläne Notfall- und dringende Versorgung abdecken, wenn sich der Versicherte außerhalb des geografischen Versorgungsgebiets befindet und nicht vernünftigerweise zurückkehren kann.

Erforderliche Offenlegung

Die Centers for Medicare & Medicaid Services verlangen, dass Medicare Advantage Pläne den Versicherten bestimmte Informationen über den Plan bereitstellen. Das Center for Medicare Advocacy berichtet, dass dies umfasst, wie viele Ärzte am Plan teilnehmen, wie der Versicherte auf Notfalldienste zugreifen kann, Deckung außerhalb des Netzwerks, Einschränkungen der Deckung wie Vorabgenehmigung, Berufungs- und Beschwerdeverfahren, alle Qualitätsicherungsmechanismen, Kundendienstdaten wie die Anzahl der Beschwerden und Berufungen, die der Plan erhalten hat, und mehr. Pläne müssen den Versicherten auch darüber informieren, ob Leistungen derzeit in ihrem Versorgungsgebiet verfügbar sind, und über etwaige Kosteneinsparungen als Ergebnis einer effektiven Verwaltung berichten.

Änderungen des Arzneimittelformulars

Wenn der Medicare Advantage Plan mit einer Teil D Arzneimittelversorgung gebündelt ist, ist der Plan verpflichtet, den Versicherten über alle Änderungen des Arzneimittelformulars (die Liste der Medikamente, die der Plan abdeckt) zu benachrichtigen, wann immer diese vorgenommen werden. Dies umfasst alle Stufenänderungen oder den Ausschluss von Medikamenten aufgrund von Rückrufen.