Fee-for-Service (FFS) und Kapitation repräsentieren entgegengesetzte Enden des Anbieter-Erstattungsspektrums und treiben grundlegend unterschiedliche Anreize an.
Fee-for-Service (FFS)
- Mechanismus: Zahlung pro diskrete Leistung (CPT-Code × Gebührensatz).
- Anreiz: Volumen → mehr Leistungen = mehr Umsatz.
- Vorteile: Patientenwahl, Anbieterautonomie, klarer Zusammenhang Aufwand→Belohnung, einfache Verwaltung.
- Nachteile: Überversorgung, Fragmentierung, Kosteninflation, Vernachlässigung von Prävention/Koordination, doppelte Tests.
Kapitation
- Mechanismus: Feste PMPM-Zahlung (pro Mitglied pro Monat) für definierte Population, unabhängig vom Leistungsvolumen.
- Anreiz: Wert → Bevölkerung gesund halten zu niedrigsten Kosten.
- Vorteile: Vorhersehbares Budget, Anreiz für Prävention/frühe Intervention, Versorgungskoordination, Populationsgesundheitsmanagement.
- Nachteile: Risiko der Unterversorgung (Leistungseinschränkung), ungünstige Selektion, Verwaltungskomplexität (Risikoadjustierung, Carve-outs), finanzielles Anbieterrisiko.
Hybride & sich entwickelnde Modelle
- Pay-for-Performance (P4P): FFS-Basis + Qualitäts-/Kostenboni.
- Gebündelte Zahlungen / Episode-basiert: Ein Preis für eine Episode (z. B. Gelenkersatz 90-Tage).
- Shared Savings / ACOs: FFS + geteilte Einsparungen, wenn Qualitäts-/Kostenziele erreicht werden.
- Globale Kapitation / Vollrisiko: Alle Leistungen (medizinisch + Krankenhaus) kapitationiert – Kaiser, einige Medicaid MCOs.
- Direkte Primärversorgung (DPC): Patientenzahlung monatliche Gebühr für Primärversorgung; keine Versicherungsabrechnung.
Aktuelle Landschaft
Das US-Gesundheitswesen ist multipayer, multimodell. Medicare Advantage = kapitationiert. Traditionelles Medicare = FFS (wechselnd zu MIPS/APMs). Kommerziell = Mischung. Trend: wertbasierte Erstattung wächst, aber FFS bleibt dominant.
Die Modellwahl spiegelt Systemprioritäten wider: Zugang, Kostenkontrolle, Qualität, Anbieterautonomie.
