Medizinische Kodierung und Abrechnung übersetzt klinische Kontakte in standardisierte Codes für Erstattung, Compliance und Analysen. Der Workflow besteht aus zehn miteinander verbundenen Schritten:
- Patientenregistrierung – Erfassen von Demografie, Versicherung, Einwilligung, Anspruchsberechtigungsprüfung.
- Klinische Dokumentation – Provider erfasst Anamnese, Untersuchung, Beurteilung, Plan (SOAP) im EHR.
- Medizinische Kodierung – Kodierer weist zu:
- ICD-10-CM (Diagnosen)
- CPT / HCPCS (Verfahren/Leistungen)
- Modifier (kontextuelle Details)
Genauigkeit verhindert Ablehnungen, Audits und Compliance-Risiken. - Charge Entry / Capture – Codes an Gebührentabelle zugeordnet; Gebühren auf Patientenkonto gebucht.
- Claim Scrubbing – Automatisierte/Edit-Prüfungen für NCCI, MUE, LCD/NCD, Bündelung, fehlende Modifier.
- Claim Submission – Elektronisch (837P/837I) oder Papier (CMS-1500/UB-04) an Zahlungsträger.
- Zahlungsbuchung – ERA (835) oder EOB angewendet; Anpassungen, Ablehnungen, Patientenverantwortung gebucht.
- Ablehnungsmanagement & Berufungen – Ursachenanalyse, korrigierte Anträge, Überprüfungen, Arzt-zu-Arzt.
- Forderungsmanagement (A/R) Follow-Up – Alterungsberichte, Patientenauszüge, Inkasso.
- Reporting & Analytik – KPIs: saubere Antragsrate, Ablehnungsrate, Tage in A/R, Nettosammelrate, RVU-Produktivität.
- Compliance & Audit-Bereitschaft – HIPAA, OIG, MAC, RAC, CERT; laufende Schulung, interne Audits.
Schlüssel-Code-Sets
- ICD-10-CM/PCS – Diagnosen (CM) & stationäre Verfahren (PCS).
- CPT – Ambulante/professionelle Verfahren (AMA).
- HCPCS Level II – Verbrauchsmaterialien, Medikamente, Hilfsmittel, Transport (CMS).
- NDC – Arzneimittelkennungen.
- DRG / APC – Stationäre / ambulante Zahlungsgruppierungen.
Integration von klinischer Dokumentationsverbesserung (CDI), Kodierung und Revenue Cycle Management (RCM) optimiert finanzielle Gesundheit und regulatorische Compliance.
