Medizinische Kodierungsbetrug verstehen: Risiken & Strafen

Medizinische Kodierung weist numerische und alphanumerische Codes den Diagnosen und Verfahren von Patienten zu Erstattungszwecken zu. Die Übermittlung falscher Kodierungs- und Abrechnungsinformationen gilt als Betrug und kann mit Geldstrafen geahndet werden.

Falsche Codes

• Die Zuweisung falscher Codes für Diagnosen und Verfahren gilt als betrügerisch, weil es eine Falschdarstellung von Patientenleistungen ist.

Unbundling

• In einigen Kodierungssystemen gibt es einen Code für mehrere Verfahren. Beispielsweise kann ein Operationscode den Schnitt, das Einlegen eines Schlauchs und die Operation umfassen. Die Abrechnung von drei separaten Codes für ein Verfahren, das von einem Code abgedeckt wird, gilt als betrügerisches „Unbundling“.

Upcoding

• In vielen Fällen: Je mehr Komplikationen ein Patient erlebt, desto höher die Erstattung. „Upcoding“ ist eine betrügerische Methode, Codes für Komplikationen auszuwählen, die nicht existierten, um mehr Geld zu erhalten.

Doppelabrechnung

• Die Einreichung eines einzelnen Abrechnungscodes mehrfach, obwohl das Verfahren nur einmal durchgeführt wurde, ist Betrug. Die Verwendung eines gebündelten Codes, obwohl nur ein einzelnes Verfahren durchgeführt wurde, ist ebenfalls betrügerisch.

Strafen

• Gemäß dem False Claims Act (FCA) der Regierung von 1986 können Personen, die des Betrugs beschuldigt werden, mit Geldstrafen von 5.500 bis 11.000 US-Dollar pro Anspruch belegt werden.