Krankenversicherungsabrechnung & -kodierung verstehen: Ein umfassender Leitfaden

Der Health Insurance Portability and Accountability Act von 1996 (HIPAA) identifiziert medizinische Kodierungsstandards, die für die Abrechnung von Versicherungsgesellschaften verwendet werden. Medizinische und diagnostische Verfahren, die in Krankenhäusern, Arztpraxen und Laboren durchgeführt werden, werden alle gemäß HIPAA-Standards abgerechnet. Die Verwendung der entsprechenden Codes und Modifikatoren ermöglicht es der Versicherungsgesellschaft, einen Anspruch auf Zahlung zu bearbeiten.

Current Procedural Terminology (CPT)

• Aufgestellt von der American Medical Association (AMA), wird das Current Procedural Terminology (CPT)-Handbuch für die Abrechnung medizinischer und diagnostischer Verfahren verwendet. Die Codes bestehen aus einer fünfstelligen Zahl, die auf ein Versicherungsanspruchsformular eingetragen werden muss, damit das Unternehmen die entsprechenden Gebühren zur Zahlung berücksichtigt.

Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS)

• Das Health Care Common Procedure Coding System (HCPCS) wird von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) festgelegt. Diese Codes decken nichtmedizinische Versorgungsgüter und Artikel ab, die nicht im CPT-Handbuch aufgeführt sind. Solche Artikel umfassen Orthesen, Prothesen und medizinische Verbrauchsmaterialien. Medikamente werden durch National Drug Code (NDC)-Codes identifiziert, die den Anbieter, das Produkt und die Verpackung aller Medikamente darstellen.

International Classification for Diseases (ICD)

• Diagnosen und Zustände werden durch Codes dargestellt, die von der International Classification for Diseases (ICD) festgelegt wurden. Diese Codes haben drei Ziffern und können von zwei Dezimalstellen gefolgt werden, um die medizinische Notwendigkeit für Verfahren darzustellen. Auf einem Versicherungsanspruchsformular muss zu jedem CPT-Code ein ICD-Code aufgeführt sein. Jeder Diagnosecode kann in Verbindung mit mehreren Verfahren verwendet werden.

Modifikator

• CPT-Codes erfordern gelegentlich Modifikatoren. Modifikatoren werden hinzugefügt, um weitere Informationen zu liefern und der Versicherungsgesellschaft einen präzisen Standort zu geben. Zum Beispiel kann ein Modifikator von RT verwendet werden, wenn eine Röntgenaufnahme des rechten Knöchels durchgeführt wird. Die Verwendung des falschen Modifikators kann dazu führen, dass ein Anspruch von der Versicherungsgesellschaft abgelehnt wird.

Korrigierter Anspruch

• Wenn ein Anspruch von einer Versicherungsgesellschaft aufgrund falscher Kodierung abgelehnt wird, wird ein korrigierter Anspruch eingereicht. Die Codes werden korrigiert, und dann werden unterstützende Dokumente, wie Krankenakten, dem Anspruchsformular beigefügt. Der Anspruch wird als „korrigierter Anspruch“ gekennzeichnet und der Versicherungsgesellschaft zur erneuten Überprüfung erneut in Rechnung gestellt.