Colorado Medicaid: Vorabgenehmigung & Programmregeln verstehen

Die Colorado Foundation of Medical Care (CDMC) ist eine Prüforganisation für das Colorado Medicaid-Programm. Sie führt Vorabgenehmigungsprüfungen gemäß den Regeln des Colorado Department of Health Care Policy and Financing (CDHCPF) durch. Sie bedient Colorado seit 1974. Einige Prüfungen müssen jedoch von den Affiliated Colorado Services (ACS) genehmigt werden. Unter diesen Organisationen sind bestimmte Verfahren vom Medicaid-Programm ausgeschlossen. Wenn Sie medizinische Versorgung außerhalb des Staates suchen müssen, gelten ebenfalls bestimmte Regeln.

Voranfragen zur Genehmigung (PAR)

• CFMC prüft Anfragen für Operationen und medizinische Geräte, die Elektro-Rollstühle und Beatmungsgeräte umfassen. Jede Anfrage für Prothesen oder Physiotherapie muss ebenfalls von CFMC genehmigt werden. Bevor Sie häusliche Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen oder in einem Krankenhaus außerhalb des Staates aufgenommen werden, muss CFMC dies zunächst genehmigen. Anfragen für manuelle Rollstühle oder Reparatur von Geräten müssen über ACS eingereicht werden. Sie bearbeiten alle Ansprüche und senden Benachrichtigungen über Genehmigung oder Ablehnung von Ansprüchen an Kunden. CFMC hat 10 Werktage Zeit, um einen Anspruch zu genehmigen oder abzulehnen. Sobald die Entscheidung getroffen ist, wird die Entscheidung an ACS weitergegeben, und sie haben zusätzliche 10 Werktage Zeit, um den Kunden zu kontaktieren.

Ausgeschlossener Versicherungsschutz

• CDHCPF hat einige Artikel vom Medicaid-Programm ausgeschlossen. Es ist wichtig, sich dieser Regeln bewusst zu sein, bevor Sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen. Jeder Dienst, der den Komfort des Patienten, aber nicht die tatsächliche Diagnose oder Behandlung verbessert, ist vom Plan ausgeschlossen. Dies schließt Impfungen oder Immunisierungen nicht ein. Jeder Dienst, der von einer anderen staatlichen Stelle bezahlt wird, einschließlich des Veterans' Administration Program, ist ebenfalls ausgeschlossen. Wenn ein Patient aufgrund von zivilem Ungehorsam eine Verletzung erlitten hat, wird die benötigte medizinische Hilfe nicht übernommen. Wenn ein Klient medizinische Hilfe in einem Krankenhaus sucht, das nur für bestimmte Kategorien wie Gefangene dient, wird das Medicaid-Programm die Zahlung ablehnen. Eine weitere Überlegung ist jedes medizinische Verfahren, das nicht in den USA angeboten wird, einschließlich Puerto Rico, Jungferninseln, Guam und Amerikanisch-Samoa, wird vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.

Außerhalb des Staates

• Jeder, der vom Colorado Medicaid-Programm abgedeckt ist, kann außerhalb des Staates dieselben Leistungen erhalten, solange er noch Einwohner von Colorado ist. Allerdings gelten Bedingungen. Im Falle eines medizinischen Notfalls ist keine Vorabgenehmigung erforderlich. Allerdings muss die Dokumentation des Notfalls zusammen mit dem Anspruch vorgelegt werden. Wenn ein Arzt feststellt, dass die Gesundheit des Einzelnen gefährdet ist, wenn er auf die Rückkehr nach Colorado zur Behandlung wartet, kann medizinische Hilfe außerhalb des Staates in Anspruch genommen werden. Ein Berater des Colorado Medicaid-Programms muss vor der Behandlung benachrichtigt werden. Wenn ein bestimmter Staat die Mittel hat, den Patienten zu behandeln, wo der Staat Colorado dies nicht kann, kann der Patient mit vorheriger Genehmigung die benötigte medizinische Hilfe außerhalb des Staates suchen.