Medicaid-Kodierung verstehen: Regeln & Compliance

Medicaid ist ein staatlich und bundesstaatlich finanziertes Versicherungsprogramm für Einzelpersonen und Familien, die unter die Anspruchsvoraussetzungen fallen. Jeder Staat verwaltet sein eigenes Medicaid-Programm innerhalb der bundesstaatlichen Richtlinien. Allerdings variieren die Medicaid-Richtlinien von Staat zu Staat. Die National Correct Coding Initiative (NCCI), die 1996 von Medicare eingeführt wurde, stellt die korrekte Kodierung und Meldung von Leistungen durch Kliniker sicher. Um Zahlung zu erhalten, müssen Gesundheitsdienstleister Leistungen mit dem Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) und der Current Procedural Terminology (CPT) kodieren. Ab dem 1. Oktober 2010 müssen staatliche Medicaid-Programme die NCCI gemäß dem Patient Protection and Affordable Care Act implementieren, um Überzahlungen und Medicaid-Betrug zu verringern.

Level-I-Codes

• Level-I-Codes bestehen aus der Current Procedural Terminology (CPT). Die American Medical Association definiert CPT-Codes und aktualisiert sie jährlich.

Level-II-Codes

• Level-II-Codes definieren Dienstleistungen und Verfahren, die Patienten erhalten. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definieren Level-II-Codes und aktualisieren sie bei Bedarf.

Meldung von Codes

• Die NCCI bearbeitet automatisch Codes für Leistungen, die nicht zusammen gemeldet werden sollten. Wenn zwei Codes zusammen gemeldet werden, die nicht zusammen gemeldet werden sollten, zahlt Medicaid für den ersten Code, aber nicht für den zweiten. Zum Beispiel ist es für eine Frau unmöglich, am selben Tag sowohl eine vaginale als auch eine abdominale Hysterektomie zu haben.

Modifikatoren

• Modifikatoren werden verwendet, wenn ein medizinischer Zustand erforderlich macht, dass Dienstleistungen und Verfahren gleichzeitig stattfinden, wo die NCCI dies normalerweise nicht zulassen würde. Modifikatoren sind nummerierte Codes, die an HCPCS- und CPT-Codes angehängt werden. Sie liefern detailliertere Informationen über die erbrachten Leistungen.

NCCI-Bearbeitungen

• Medicaid NCCI-Bearbeitungen gelten für alle Leistungen mit demselben Leistungsdatum für denselben Medicaid-Empfänger. Es spielt keine Rolle, ob die Leistungen auf derselben oder separaten Ansprüchen gemeldet werden, NCCI bearbeitet das Leistungsdatum, Level-I-Codes, Level-II-Codes, Modifikatoren, Begünstigten und Anbieter.