Änderungen in der Krankenakte: Rechtliche Richtlinien & Best Practices

Änderungen in Krankenakten

Unter bestimmten Umständen kann ein medizinischer Gesundheitsdienstleister es für notwendig halten, Änderungen an einer Krankenakte vorzunehmen. Das Verständnis der rechtlichen Vorgehensweise und der Standards, für die solche Änderungen gelten können, ermöglicht es medizinischem Personal, solche Änderungen korrekt und professionell vorzunehmen.

Korrektur von Notationsfehlern

Eine Krankenakte muss genau sein und Informationen zur Diagnose und Behandlung eines Patienten enthalten. Es gibt jedoch Zeiten, in denen ein Gesundheitsdienstleister wie eine Krankenschwester versehentlich einen Fehler macht, wenn sie Informationen über Pflege oder Medikamentengabe einfügt. In solchen Fällen muss der Fehler korrigiert werden. Der übliche und rechtliche Weg, um Fehler in Krankenakten zu korrigieren, besteht darin, die Korrektur zur Krankenakte hinzuzufügen. Wenn der Fehler gerade aufgetreten ist, ist der Gesundheitsdienstleister verpflichtet, den Fehler zu kennzeichnen, indem er das Wort oder den Satz mit einer einzelnen Linie durch den Text markiert. Die korrigierten Informationen werden dann hinzugefügt, ebenso wie die Uhrzeit, das Datum und die Initialen des Gesundheitsfachpersonals, das die Änderung vornimmt. Unter keinen Umständen dürfen die fehlerhaften Informationen durchgestrichen, gelöscht oder mit flüssigem Radiermittel entfernt werden.

Patienten-gewünschte Änderungen

Gelegentlich kann ein Patient einen Arzt oder Gesundheitsdienstleister um eine Änderung seiner Krankenakte bitten, meist aufgrund eines falsch geschriebenen Namens, einer falschen Adresse oder eines falschen Datums oder einer falschen Diagnose. Der Arzt des Patienten ist verpflichtet, Änderungen oder Korrekturen als Nachtrag zur Akte vorzunehmen, in dem die Änderung vermerkt wird. Wenn der Arzt der Ansicht ist, dass die Änderung nicht notwendig ist, weil sie nicht unvollständig oder ungenau ist, muss er eine Erklärung in die Akte aufnehmen und sie der Krankenakte hinzufügen, den Antrag des Patienten sowie seine Kommentare zu einer solchen Änderung. Eine Kopie der Ablehnung muss ebenfalls in schriftlicher Form an den Patienten gesendet werden, in der der Grund für die Ablehnung angegeben wird. Eine Kopie der Ablehnung sollte ebenfalls der Krankenakte beigefügt werden.

Hinzufügen von Informationen

Ein Gesundheitsdienstleister muss genaue, aktuelle und korrekte Krankenakten bereitstellen, die jährlich von Prüfungsgruppen überprüft werden können, meist während Inspektionen zur Akkreditierung. Änderungen an einer Krankenakte sind legal, solange sie ordnungsgemäß dokumentiert, datiert und unterzeichnet sind. Um Informationen zur Patientenversorgung hinzuzufügen, muss die Dokumentation über die Pflege sowie der Grund für die Unterlassung in der Krankenakte von Anfang an der Krankenakte beigefügt, unterzeichnet und datiert werden. Rückdatierung ist nicht legal und kann zu Geldstrafen oder Strafanzeigen führen.