Medizinische Dokumentation: Bedeutung und Schlüsselelemente

Ärzte und medizinisches Personal dokumentieren die Behandlung, die sie für jeden Patienten erbringen, den sie sehen. Die Informationen in der medizinischen Dokumentation sind nicht nur für die Krankenakte des Patienten relevant, sondern ermöglichen es auch Anspruchsprüfern von Versicherungen zu bestimmen, wie viel sie Ärzten für ihre medizinischen Dienstleistungen zahlen sollen.

Merkmale

Die medizinische Dokumentation muss den Namen des Patienten und das Datum der erbrachten Leistung enthalten. Eine Zusammenfassung der Symptome des Patienten, der Vitalzeichen und der Beobachtungen des Arztes über den Patienten muss ebenfalls in die Dokumentation aufgenommen werden. Eine Diagnose wird gestellt, sowie ein spezieller Code, der angibt, welche Art von Leistung erbracht wurde.

Datenschutz

Die Informationen, die in der medizinischen Dokumentation landen, sind vertraulich und durch HIPAA, den US Health Insurance Portability and Accountability Act, geschützt. Es ist ein Bundesverbrechen, Patientendokumentation ohne die Erlaubnis des Patienten, ihre Informationen an eine andere Entität weiterzugeben, zu missbrauchen oder offenzulegen. Medizinische Dokumentation wird in Krankenakten aufbewahrt, die entweder in gedruckter oder elektronischer Form vorliegen.

Warnung

Die medizinische Dokumentation muss die Sitzung des Patienten mit dem Arzt genau beschreiben. Dokumentation mit falschen oder ungenauen Informationen über erbrachte Leistungen gilt als Betrug und kann zu finanziellen Strafen, dem Verlust einer medizinischen Lizenz und Praxis oder einer Gefängnisstrafe führen.