Einführung
Eine Elektronische Krankenakte ist eine komplexe Anwendungsumgebung, die die Patientenakte von stationären und ambulanten Leistungen unterstützt, die innerhalb einer Versorgungsorganisation erbracht werden. Sie ist die rechtliche Aufzeichnung dessen, was mit dem Patienten geschehen ist, und gehört der CDO. Die Umwandlung einer CDO in ein vollständiges EMR-System erfolgt in sieben fortschreitenden Stufen. Die Mehrheit der Krankenhäuser in den USA befindet sich in den frühen Phasen der Transformation, mit etwa 50 Prozent in Stufe 2.
Stufen
- Stufe 0: In der Anfangsstufe führen Hilfsdienste wie Apotheke, Radiologie und Labor keine elektronischen Aufzeichnungssysteme.
- Stufe 1: Elektronische Systemaufzeichnungen sind in Hilfsdiensten wie Apotheke, Radiologie und Labor vorhanden.
- Stufe 2: Daten aus den Hilfssystemen fließen in ein klinisches Datenrepository (CDR) und der medizinische Wortschatz wird kontrolliert, um Konsistenz zu wahren. Bildgebungsdaten können in dieser Stufe ebenfalls mit dem CDR verknüpft sein. In dieser Stufe ist die CDO in der Lage, Gesundheitsinformationenaustausch (HIE) durchzuführen, sodass es möglich ist, CDR-Daten mit anderen Interessengruppen der Patientenversorgung zu teilen.
- Stufe 3: Für diese Stufe sind pflegerische und klinische Dokumentation erforderlich. Krankenpflegenotizen, Pflegeplandokumente und elektronische Medikationsabgabeaufzeichnungen werden elektronisch erfasst und mit dem CDR integriert. Die erste Stufe der kritischen Entscheidungsunterstützung beginnt mit der Fehlerprüfung bei Bestelleingaben. Medizinische Bildinformationen können von Ärzten außerhalb der Radiologieabteilung über ein CDO-Intranet eingesehen werden.
- Stufe 4: Die computergestützte Anordnungen/Facharzt-Anordnungseingabe (CPOE) ergänzt das CDR. In dieser Stufe ist die zweite Stufe der kritischen Entscheidungsunterstützung, die mit evidenzbasierten medizinischen Protokollen zusammenhängt, vorhanden. Wenn irgendein medizinischer Servicebereich CPOE implementiert und die vorherigen Stufen abschließt, wird dieses Niveau erreicht.
- Stufe 5: Die geschlossene Medikationsabgabeumgebung ist vollständig in Stufe 5 implementiert, und Auto-Identifikationstechnologie ist vorhanden und wird mit CPOE geteilt, um die Patientensicherheit bei der Medikamentenabgabe zu gewährleisten.
- Stufe 6: Vollständige ärztliche Dokumentation und Charting ist für mindestens einen Patienten-Servicebereich vorhanden. Die dritte Stufe der kritischen Entscheidungsunterstützung bietet Orientierung für alle klinischen Aktivitäten in Bezug auf Ergebnisse und Protokolle, in Form von Abweichungs- und Compliance-Warnungen. Digitale Bilder ersetzen Filmbilder und sind über das Intranet zugänglich.
- Stufe 7: Das Krankenhaus verwendet keine Papierkarten mehr, um die Patientenversorgung zu liefern und zu verwalten, und unterhält eine Mischung aus diskreten Daten, Dokumenten und Bildern innerhalb der EMR-Umgebung. Data Warehouses sind verfügbar, um Muster zu analysieren und die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu verbessern. Informationen können mit allen für die Versorgung eines Patienten autorisierten Stellen geteilt und ausgetauscht werden. Krankenhausdaten über den Patienten sind in allen Abteilungen und Diensten konsistent.
