SOAP-Dokumentation: Ein umfassender Leitfaden für Pflegekräfte

Die Verwendung des Formats Subjektiv, Objektiv, Bewertung und Planung (SOAP) für die Dokumentation standardisiert die Menge und Art der Informationen, die in Krankenakten geschrieben werden. Die Verwendung dieses Evaluationsprozesses ermöglicht es medizinischem Personal, spezifische Probleme zu behandeln sowie den Evaluationsprozess und die Lösung zu notieren. Wenn Gesundheitsorganisationen das SOAP-Format verwenden, ist jede Patientenakte, ob online oder auf Papier, mit vorgedruckten Formularen oder Formaten ausgefüllt, die die SOAP-Methode der Dokumentation umreißen, wodurch es für medizinische Fachkräfte einfach ist, diesem intuitiven Prozess zu folgen.

Benötigte Utensilien

• Blutdruckmessgerät und Manschette
• Thermometer
• Pulsoximeter und Sensor

Anleitung

1. Fragen Sie den Patienten: „Haben Sie Schmerzen?“ Subjektive Kommentare sind die Kommentare, die der Patient selbst geäußert hat, meist als Antwort auf Ihre Frage. Weitere Fragen, die Sie stellen könnten, sind: Sind Sie übel, erbrechen Sie, haben Sie Kopfschmerzen, urinieren Sie, laufen Sie, wie fühlen Sie sich, Brustschmerzen oder Brustenge? All diese Fragen sind subjektiv und sollten als solche vermerkt werden. „Patient gibt an, keine Schmerzen zu haben, häufig zu urinieren, leichte Kopfschmerzen zu haben und keinen Appetit zu haben.“

2. Machen Sie objektive Kommentare, die Sie als wahr beobachten, wie „Patient ist wach und ruht bequem.“ Notieren Sie Atemgeräusche; hören Sie die Lunge des Patienten ab und notieren Sie, was Sie hören; „Leises Pfeifen im rechten oberen Lungenlob, linke Lunge klar.“ Nehmen und notieren Sie die Körpertemperatur, den Blutdruck und die Sauerstoffsättigung des Patienten, zum Beispiel „Temp ist 98,6, BP ist 120/89, POX, Pulsoxymetrie oder Sauerstoffsättigung, ist 98 Prozent, Puls 78.“

3. Bewerten Sie den aktuellen Zustand des Patienten und stellen Sie eine Diagnose fest. Eine Bewertung umfasst auch neue oder entwickelnde Symptome oder die frühere Reaktion auf eine Behandlung. Geben Sie an, ob der Zustand akut, chronisch oder wiederkehrend ist. Zum Beispiel „Die akuten Asthmasymptome des Patienten haben abgeklungen; Patient benötigt keine Q4-Atemtherapien mehr.“

4. Beschreiben Sie den Behandlungsverlauf basierend auf Ihren subjektiven und objektiven Kommentaren und der Bewertung durch den Pflegeplan, der meist vom Arzt des Patienten festgelegt wird. Zum Beispiel „Patient kann mit Albuterol-Dosieraerosol entlassen werden mit Überweisung an die Asthmamanagementklinik, Nachsorge in 10 Tagen.“