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Lesen Sie die subjektiven Notizen. Dieser Teil der Notiz beschreibt den Grund für den Arztbesuch. Hier wird auch die Krankengeschichte des Patienten aufgezeichnet, sowie zusätzliche Beobachtungen. Zum Beispiel kann der subjektive Teil der Notiz den Patienten als „scheint lethargisch“ beschreiben. Der subjektive Abschnitt umfasst auch Informationen, die vom Patienten oder dem Betreuer des Patienten gelernt wurden. Ein Beispiel dafür wäre: „Bob Smith ist ein 38-jähriger gesunder Mann, der sich über Rückenschmerzen beschwert. Er hat rezeptfreie Schmerzmittel eingenommen, aber die Schmerzen haben angehalten.“
Überprüfen Sie den objektiven Teil. Ärzte machen objektive Notizen über ihre Erkenntnisse während der Untersuchung. Objektive Notizen umfassen Informationen wie einen Ausschlag oder andere sichtbare Anzeichen von Krankheit. Die Notizen im objektiven Abschnitt werden auch die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung auflisten, einschließlich Vitalzeichen wie der Temperatur, des Blutdrucks, der Herzfrequenz, des Gewichts und des Body-Mass-Index des Patienten. Diagnoseergebnisse gehören in diesen Abschnitt; dies kann Laborergebnisse, Pathologieberichte und Bildgebung umfassen.
Betrachten Sie die Bewertung für Informationen über die Diagnose des Patienten. Es ist möglich, dass mehrere Diagnosen in der Bewertung aufgeführt werden. Die Liste der möglichen Diagnosen wird typischerweise in der Reihenfolge von am wahrscheinlichsten bis am unwahrscheinlichsten geschrieben.
Überprüfen Sie den Plan. Der Plan beschreibt die empfohlene Behandlung für den Patienten. Der Plan wird alle Medikamente umfassen, die verschrieben werden, Physiotherapie und empfohlene Änderungen des Lebensstils. Der Plan ist der Bereich der SOAP-Notiz, der für die Kommunikation zwischen Klinikern verwendet wird. Der Plan muss gut organisiert sein und die Behandlungen vollständig umreißen.
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