Korrekturen in der medizinischen Dokumentation: Best Practices & Compliance

Einführung

Das primäre Ziel der medizinischen Dokumentation war schon immer, genaue Aufzeichnungen über den Zustand und die Behandlung eines Patienten zu führen, um diesen Patienten besser zu versorgen. Allerdings mussten bestimmte Praktiken, die in der Vergangenheit akzeptabel waren, überarbeitet werden, um strengeren Vorschriften zu entsprechen. Da sich das Gesundheitswesen zunehmend mit Versicherungsvergütungen und Rechtsstreitigkeiten befasst, wurde die Korrektur medizinischer Dokumentationen insbesondere als ein fehleranfälliger Bereich identifiziert. Befolgen Sie diese Schritte, um klare und rechtmäßige Korrekturen sicherzustellen.

Anleitung

1. Überprüfen Sie doppelt, dass das, was Sie in der Akte vorgefunden haben, tatsächlich ein Fehler ist. Besprechen Sie Ihre Erkenntnisse mit dem Patienten, der Stationsleitung oder dem Arzt. Wenn Sie nicht die Person sind, die die Feststellung ursprünglich aufgezeichnet hat, versuchen Sie, die Diskrepanz direkt mit ihnen zu besprechen.

2. Ziehen Sie eine einzelne waagerechte Linie durch die falschen Informationen. Kritzeln Sie nicht über die Schrift, um das ursprünglich Geschriebene zu verdecken. Versuchen Sie nicht zu löschen. Verwenden Sie niemals Tipp-Ex. Es ist wichtig, dass die Originalaufnahme aus medicolegalen Gründen lesbar bleibt.

3. Schreiben Sie Ihre Initialen und das aktuelle Datum neben die falschen Informationen. Dies dient als Aufzeichnung der Quelle und Zeit der Korrektur. Dies kann sehr wichtig sein, wenn Fehler aufgrund des ursprünglichen Fehlers während der Patientenversorgung gemacht wurden.

4. Schreiben Sie die korrekten Informationen so nahe wie möglich an Ihre Initialen leserlich auf. Widerstehen Sie der Versuchung, neben der Korrektur 'Fehler' zu schreiben oder den Fehler in irgendeiner Weise zu erklären. Bleiben Sie dabei, die ungenauen Informationen durch genaue Daten zu ersetzen.

5. Informieren Sie alle beteiligten Mitarbeiter, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind (falls Sie nicht bereits zuvor mit ihnen gesprochen haben). Es ist unwahrscheinlich, dass ein anderer Gesundheitsmitarbeiter die gesamte Akte durchliest und die von Ihnen vorgenommene Korrektur bemerkt. Als die Person, die den Fehler identifiziert hat, ist es Ihre Verantwortung, sicherzustellen, dass alle auf dem gleichen Stand sind.