Medicare-Kostenübernahme für Physiotherapie verstehen: Regeln und Vorschriften

Medicare hat zwei grundlegende Teile: Teil A, der stationäre Krankenhauskosten abdeckt; und Teil B, der Arztleistungen, medizinische Hilfsmittel wie Rollstühle und ambulante Dienste bezahlt. Teil A deckt Physiotherapieleistungen für Patienten von Krankenhäusern und Sofortpflegeeinrichtungen ab; Teil B deckt Physiotherapieleistungen in anderen Umgebungen ab, wie einer Arztpraxis oder dem eigenen Geschäftssitz des Physiotherapeuten. Krankenversicherungsunternehmen, die Verträge mit Medicare haben, bestimmen, ob die Dienstleistungen des Physiotherapeuten den Anforderungen des Medicare-Gesetzes und der Vorschriften entsprechen.

Medicare-Vorschriften zur Definition von Physiotherapeuten

Die Definition, die Medicare für einen qualifizierten Physiotherapeuten (PT) verwendet, befindet sich in Titel 42 (Public Health) des Code of Federal Regulations (CFR), § 484.4 und § 485.705. Ab Januar 2010 betrachten Medicare-Regeln einen qualifizierten Physiotherapeuten als einen, der im Staat, in dem er praktiziert, zur Ausübung zugelassen ist – wenn der Staat PTs lizenziert, einen, der von einem von der Commission on Accreditation in Physical Therapy Education (CAPTE) akkreditierten Physiotherapie-Ausbildungsprogramm abgeschlossen hat, und einen, der eine staatlich zugelassene Prüfung für den Staat, in dem er praktiziert, bestanden hat. Vor 2010 benötigte ein PT, der ein US-Schulprogramm, das von CAPTE akkreditiert ist, abgeschlossen hatte, nicht die staatlich zugelassene Prüfung, um Medicare abzurechnen. Vor 2008 wurden andere Organisationen zusätzlich zu CAPTE als Akkreditierungsstellen akzeptiert. Medicare qualifiziert PTs, die Programme außerhalb der Vereinigten Staaten abgeschlossen haben, wenn der ausländische Schulakkreditierungsprozess die Standards der American Physical Therapy Association erfüllt. Sie müssen die staatlich zugelassene oder national zugelassene Prüfung bestehen. Physiotherapeuten, die vor 2008 außerhalb der USA ausgebildet wurden, mussten Schulen besuchen, die die Akkreditierung von spezifischen internationalen Organisationen erfüllten.

Abgedeckte Physiotherapie-Leistungen

Physiotherapie ist ein abgedeckter Leistung gemäß Abschnitt 1861 des Social Security Act. Medicare zahlt nur für Dienstleistungen, die gemäß Abschnitt 1862(a)(1)(A) des Social Security Act angemessen und notwendig sind. Die Bestimmungen des Gesetzes werden im Medicare Program and Integrity Manual §13.5.1 als sichere, wirksame und nicht experimentelle Dienstleistungen beschrieben, die für die Bedürfnisse des Patienten geeignet sind und auf allgemein akzeptierter medizinischer Praxis und Erfahrung basieren. Die Dienstleistungen müssen von einem Arzt, einem Arztassistenten oder anderem qualifizierten Fachpersonal autorisiert werden. Die Dienstleistungen müssen für den Patienten notwendig sein und nicht weniger vorteilhaft sein als andere verfügbare Behandlungen. Kapitel 15 des Medicare Benefit Policy Manual, verfügbar auf cms.gov, liefert detaillierte Informationen zu abgedeckten Dienstleistungen durch Physiotherapeuten.

Regeln für Physiotherapeuten in eigener Praxis

Das Medicare Benefit Policy Manual Kapitel 15 Abschnitt 230.4 und Titel 42 CFR §410.60 erörtern Medicare-Anforderungen für unabhängige Physiotherapeuten. Therapeuten können Medicare direkt abrechnen, wenn sie als Privatpraktiker eingeschrieben sind. Sie könnten ein privates, nicht eingetragenes Unternehmen oder eine Partnerschaft sein oder Teil einer nicht eingetragenen Ärztegruppe sein. Unabhängige Therapeuten erbringen Dienstleistungen in ihrer eigenen Praxis oder im Zuhause des Patienten. Unabhängige Therapeuten, die eine eigene Medicare National Provider Identifier (NPI) haben, erbringen manchmal auch Dienstleistungen in der Arztpraxis. Die Dienstleistungen müssen von einem Arzt oder anderem autorisiertem Fachpersonal wie einem Arztassistenten verordnet werden. Der Patient muss unter der ärztlichen Betreuung stehen, selbst wenn die Dienstleistungen nicht in der Arztpraxis erbracht werden. Der Therapeut muss regelmäßig den Fortschritt des Patienten und die Aussagen des Patienten dokumentieren. Die Dienstleistungen fallen unter Teil B von Medicare.