HIPAA-Transaktionssatz-Regeln: Verständnis von 5010 und NCPDP-Standards

Im Januar 2009 veröffentlichte das US-Gesundheits- und Sozialministerium die endgültigen Regeln, die zur Annahme einer überarbeiteten Health Insurance Portability and Accountability Act erforderlich sind, die ursprünglich vom US-Kongress im Jahr 1996 erlassen wurde. HHS übernahm X12 5010 und NCPDP D.0 für HIPAA-Transaktionen. Der Standard für die Medicaid-Subrogation von Apothekenansprüchen, bekannt als NCPDP Version 3.0, wurde ebenfalls übernommen.

Die Festlegung von HIPAA-Transaktionssatz-Regeln ebnet möglicherweise den Weg für eine reibungslosere Übermittlung elektronischer Krankenakten.

HIPAA-Transaktionssatz-Regeln Berichte

Die Notwendigkeit, universelle Transaktionssatz-Codes zu definieren, begründet den Anfang eines effizienteren und produktiveren Gesundheitssystems. Ohne diese Grundlage stoppen Kodierungsfehler und Emissionen Patienteninformationen und Zahlungen.

HHS änderte die notwendigen Standard-Code-Sets für die korrekte Kodierung von Krankenhausverfahren und Diagnosen von Patienten in der International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM) Diagnosecodes und der International Classification of Diseases, 10th Revision, Procedural Coding System (ICD-10-PCS) für Codes von Krankenhausverfahren stationärer Patienten. Die Implementierung beider Revisionen ist am 1. Oktober 2013 für alle Gesundheitseinrichtungen, einschließlich Krankenhäuser, Pflegeheime, Rehabilitationszentren, medizinische, zahnmedizinische und institutionelle Dienstleister, Apotheken und andere.

Die beiden Regeln umfassen Gesundheitspläne, Clearinghäuser und einige Anbieter. Die Compliance-Fristen für alle Einrichtungen enden am 1. Januar 2012.

Wichtige EDI-Transaktionen

Konsultieren Sie die „Transaction Code Sets Standards“ von CMS, veröffentlicht im Jahr 2009. Wichtige Electronic Data Interface-Transaktionen umfassen:

-- 837. Medizinische Ansprüche mit institutionellen, zahnmedizinischen oder professionellen Unterschieden. Dieser Transaktionssatz kategorisiert die Einreichung von Gesundheitsabrechnungsdetails und -informationen, mit Ausnahme von Apothekenansprüchen im Einzelhandel, und ermöglicht es Anbietern, Zahlungser Rechnungen direkt an Zahler zu stellen oder mit Clearinghäusern und anderen an der Abrechnung Beteiligten zu interagieren.

-- 820. Lohnabzugs- und andere Gruppenprämienzahlungen für Versicherungsprodukte. Diese Kategorie beschreibt die Zahlung von Versicherungsprämien oder die Einziehung von Prämienzahlungen von einer Bank an einen Versicherer oder den Vertreter des Versicherers.

-- 834. Leistungsanmeldung und Leistungsverwaltung. Dieser Kategoriecode, der von Gewerkschaften, Regierungsbüros, Agenturen und Versicherern verwendet wird, um Mitglieder an Zahler oder Gesundheitsorganisationen zu binden, die Leistungen, Versicherungen oder Ansprüche verwalten, stellt einen optimierten Zahlungsprozess dar.

Zahler umfassen Gesundheitsorganisationen, bevorzugte Anbieterorganisationen, Medicare oder Medicaid, oder Auftragnehmer und Unterauftragnehmer dieser Organisationen und anderer Regierungsbehörden.

-- 835. Elektronische Überweisungen. Beschreibt übermittelte Zahlungen, Remittance Advice und Explanation of Benefits direkt zwischen Anbieter und Zahler oder über ein Finanzinstitut zur Zahlungsabwicklung.

EDI-Status, Anfrage, Antwort und Prozesscodes

Abfrage- und Antwortcodes umfassen:

-- 270 und 271. Berechtigungsanfrage, Antwort: Wird verwendet, um Mitglieds- und Angehörigenleistungen zu bestimmen.

-- 276 und 277. Gesundheitsanspruchsstatusanfrage, Antwort: Wird verwendet, um den Anspruchsstatus zu bestimmen.

-- 278. Gesundheitsdienstleistungsüberprüfungsinformationen: Wird verwendet, um Gesundheitsinformationen zu übermitteln, die zur Überprüfung und Berichterstattung von Dienstleistungsergebnissen erforderlich sind.

EDI-Prozesscodes umfassen:

-- 997. Funktionale Bestätigungstransaktion: Wird verwendet, um elektronisch kodierte Aufzeichnungen zu definieren und darzustellen.

-- NCPDP Telekommunikationsstandard Version 5.1, Apothekenanspruch im Einzelhandel: Wird von Anbietern verwendet, um einzelne Apothekenansprüche an Versicherer und Zahler einzureichen.

Level 1 und Level 2 Compliance

Organisationen, die an Partnertransaktionstests teilnehmen, schließen Level 1 Compliance für die Annahme von Transaktionssatzregeln im Jahr 2010 ab. Level 2 Compliance, die die Übermittlung standardisierter Datenaufzeichnungen zwischen Partnern ermöglicht, folgt im Jahr 2011.