Fokus-Dokumentation in der Pflege: Ein umfassender Leitfaden

Fokus-Dokumentation ist eine Art von Dokumentation, die auf dem Pflegeprozess von Assessment, Planung, Implementation und Evaluation basiert, um sich auf ein bestimmtes Problem zu konzentrieren und es zu lösen. Der Data, Action and Response-Ansatz (DAR) wird bei dieser Dokumentationsmethode verwendet und soll die Informationen prägnant halten. Dokumentation ist ein integraler Bestandteil der Pflege. Krankenschwestern sind dafür verantwortlich, alle Pflege und Veränderungen im Zustand des Patienten zu dokumentieren.

Anleitung

1. Schreiben Sie das Datum und die Uhrzeit. Machen Sie eine subjektive oder objektive Aussage, die das Anliegen oder den Zustand identifiziert, den Sie in Ihrem Assessment festgestellt haben. Der Fokus könnte eine Veränderung im Zustand des Patienten sein, ein Ereignis wie Operation oder Krankenhausentlassung oder eine Veränderung der Hautintegrität oder eine Behandlung. Fokus-Dokumentation kann in Form einer Aussage oder einer Pflegediagnose vorliegen. Ein Beispiel für eine Pflegediagnose wäre verändertes Wohlbefinden im Zusammenhang mit postoperativen Schmerzen oder das Problem könnte als Aussage wie postoperative Schmerzen aufgeführt werden. Ein weiteres Beispiel könnte Wissensdefizit im Zusammenhang mit der Entlassungspflege sein oder als Aussage wie Entlassungsplanung.

2. Nennen Sie die Aktion oder Aktionen, die ergriffen wurden oder ergriffen werden müssen, um das von Ihnen in Ihrem Assessment identifizierte Problem zu lösen. Seien Sie spezifisch und fügen Sie Datum und Uhrzeit hinzu. Dies kann das Anrufen des Arztes, die Initiierung einer Antibiotikatherapie oder Schmerzmedikation, das Wiederanfangen von Infusionen oder die Patientenaufklärung umfassen. Ein Beispiel für die Aktion bei einem Fokus von verändertes Wohlbefinden im Zusammenhang mit Schmerzen könnte sein: Schmerz alle zwei Stunden beurteilen, Schmerzmedikation alle vier Stunden nach Bedarf verabreichen und den Patienten jede Stunde umlagern.

3. Dokumentieren Sie die Reaktion des Patienten auf das Problem und seien Sie spezifisch. Dies ist Ihre Bewertung der Reaktion des Patienten auf die durchgeführte Aktion. Dokumentieren Sie das Datum und die Uhrzeit sowie objektive und subjektive Reaktionen auf die durchgeführte Aktion. Im Beispiel des Patienten mit Schmerzen beurteilen Sie die Reaktion des Patienten, nachdem Sie die in dem Aktionstisch aufgeführten Aktionen durchgeführt haben. Beurteilen Sie zum Beispiel, ob sich der Schmerzlevel des Patienten nach der Gabe von Schmerzmedikation und Umlagerung verringert hat. Bitten Sie den Patienten, seinen Schmerz vor und nach der Einnahme des Medikaments zu bewerten. Dokumentieren Sie seine Reaktion auf Ihre Aktion einschließlich Datum und Uhrzeit.