Muster-FMLA-Urlaubsantrag für Familienpflege

Betreff: Formeller Antrag auf Familienmedizinischer Urlaub — [Ihr Name], [Mitarbeiter-ID]

Sehr geehrte/r [Vorgesetzter Name / HR-Direktor],

Ich schreibe, um formell Urlaub gemäß dem Family and Medical Leave Act (FMLA) [und/oder Unternehmensrichtlinie / Staatsgesetz] zu beantragen, um meinen Vater zu pflegen, dem [Zustand, z. B. fortgeschrittener Krebs / post-schlaganfallige Genesung] diagnostiziert wurde und der aktive Behandlung und Pflege von [Startdatum] bis [geschätztes Enddatum] benötigt.

Urlaubsdetails

• Typ: ☐ Durchgehender Block ☐ Unterbrochen ☐ Reduzierter Zeitplan (angeben)
• Zeitraum: [Startdatum] bis [Enddatum] (vorbehaltlich ärztlicher Bescheinigung)
• Verhältnis: Vater (abgedecktes Familienmitglied gemäß FMLA)
• Pflegebedarf: Transport zu täglicher Strahlentherapie/Chemotherapie, Medikamentenmanagement, Hilfe bei Aktivitäten des täglichen Lebens, medizinische Entscheidungsfindung.

Arbeitsabdeckungsplan

• Aktuelle Projekte: [Projekt A — 80 % abgeschlossen, Übergabe an Kollege X]; [Projekt B — im gemeinsamen Laufwerk dokumentiert].
• Wiederkehrende Aufgaben: [Besprechung Y — delegieren an Z]; [Bericht W — automatisiert/Vorlage].
• Verfügbarkeit: E-Mail [Häufigkeit] nur für dringende Angelegenheiten prüfen.

Dokumentation

Ich werde die erforderliche FMLA Certification of Health Care Provider (WH-380), ausgefüllt vom Arzt meines Vaters, innerhalb von 15 Kalendertagen gemäß Vorschrift einreichen.

Zusicherung

Ich schätze meine Rolle bei [Unternehmen] und beabsichtige, am [Rückkehrdatum] vollständig zurückzukehren. Ich werde Änderungen umgehend mitteilen.

Vielen Dank für Ihre Rücksichtnahme und Unterstützung in dieser schwierigen Zeit.

Mit freundlichen Grüßen,
[Ihr Name]
[Titel / Abteilung]
[Telefon] / [E-Mail]

Hinweis: Passe die eckigen Klammern an. FMLA gilt für Arbeitgeber mit ≥50 Mitarbeitern innerhalb von 75 Meilen; Mitarbeiter muss 12 Monate/1.250 Stunden beschäftigt sein. Staatsgesetze (CA, NY, NJ, WA usw.) können breiteren Schutz bieten.