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Schussverletzung am Knie: Notfallmanagement, chirurgische Reparatur und Rehabilitation

Unmittelbare präklinische / ER-Prioritäten

  1. 911 anrufen / Traumateam aktivieren.
  2. Blutungskontrolle: Direkter Druck; Tourniquet proximaal bei Exsanguination (Zeit notieren).
  3. Immobilisieren: Schiene in Streckung; Wunde nicht sondieren.
  4. Eingedrungenen Gegenstand NICHT entfernen.
  5. IV-Zugang x2, Labore (Blutbild, Gerinnung, Typ & Screen), Analgetika, Antibiotika (Cefazolin +/- Gentamicin), Tetanus.

Diagnostische Abklärung

  • Röntgen (AP/Lateral): Bruchmuster, Geschossort, Fremdkörper.
  • CT-Angio (bei Gefäßzeichen): Poplitealarterienverletzung (harte Zeichen = sofortiger OP).
  • CT Knie (3D-Rekonstruktion): Trümmerbruch, intraartikuläre Fragmente, freie Körper.
  • Angiographie / Duplex: Wenn keine harten Zeichen, aber Nähe zur Poplitealfossa.

Chirurgische Managementprinzipien

VerletzungsmusterTypischer Ansatz
Extra-artikulär, einfacher BruchIM-Nagelung oder Plattenfixation +/- Geschossentfernung.
Intra-artikulärer Bruch (Tibialkopf, Femurkondyl, Patella)Arthroskopisch assistierte ORIF; Fragmente entfernen; Knorpel/Meniskus/Bänder beurteilen.
Gefäßverletzung (popliteal)Sofortige Exploration → Reparatur (Interpositions-Transplantat) +/- Faszienotomie. Gefäßchirurgie-Co-Management.
Nervenverletzung (peroneal/tibial)Erforschung, falls scharfe Transektion vermutet wird; sonst 3–6 Monate beobachten.
Schwere Kontamination / devitalisiertes GewebeSerielle Débridement (OP alle 24–48 Std.) → verzögerter Verschluss/Lappen. Externer Fixateur für temporäre Stabilität.
Massiver WeichteilverlustFreier Lappen (ALT, Gastroc) + Skelettfixation. Plastische Chirurgie-Co-Management.

Post-OP-Protokoll

  • Immobilisierung: Scharnierorthese (0–90° anfangs) oder externer Fixateur. Belastung pro Bruchstabilität.
  • Antibiotika: 24–48 h post-Débridement; verlängern bei Infektionszeichen.
  • VTE-Prophylaxe: Chemisch + mechanisch (wenn nicht kontraindiziert).
  • Schmerzkontrolle: Multimodal (geplantes Paracetamol, NSAR, Gabapentin, PRN Opioid, regionaler Block).

Rehabilitationsphasen

  1. Schutz (0–2 Wochen): Ödembekämpfung, Quadrizeps-Übungen, Beinheben, Fußpumpen, CPM 0–60°.
  2. Frühe Bewegung (2–6 Wochen): Progressives ROM, Gehtraining (WBAT→FWB), Fahrrad (kein Widerstand).
  3. Kräftigung (6–12 Wochen): Geschlossene Kette, Propriozeption, Rumpf/Hüfte. Ziel: 0–120°.
  4. Funktionell (3–6 Monate): Laufen, Richtungswechsel, sportartspezifisch. Isokinetischer Test nach 6 Monaten.

Langfristige Überlegungen

  • Posttraumatische Arthrose (Gelenkspalt überwachen).
  • Steifigkeit → MUA oder Arthrolyse bei <100° Beugung nach 12 Wochen.
  • Chronische Schmerzen / Neuropathie-Management.
  • Hardware-Entfernung bei Symptomen (nach 12–18 Monaten).

Multidisziplinäres Team

Traumachirurg, Orthopäde, Gefäßchirurg, Plastische Chirurgie, PM&R, PT/OT, Schmerz, Psychologie, Fallmanagement. Wöchentliche Visiten.

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