Tuberkulose (TB) Pathogenese: Von der Infektion zur aktiven Krankheit

Mycobacterium tuberculosis (Mtb) ist ein säurefestes Stäbchen, das über luftgetragene Tröpfchenkerne (1–5 μm) übertragen wird. Der Infektionsverlauf hängt von einer komplexen Wirt-Erreger-Interaktion ab.

Schrittweise Pathogenese

1. Inhalation und Alveolare Ablagerung: Tröpfchenkerne erreichen die Alveolarsäcke. Mtb wird von alveolären Makrophagen phagozytiert.
2. Intrazelluläres Überleben: Mtb hemmt die Phagolysosomen-Fusion, entweicht ins Zytosol und repliziert. Moduliert die Apoptose und Autophagie des Wirts.
3. Primärkomplex (Ghon-Fokus + Hilarlymphadenopathie):
   • Bazillen dringen über Lymphwege zu hiliären/mediastinalen Lymphknoten vor.
   • Bildet den Ghon-Komplex (subpleurales Granulom + Knotenbeteiligung).
   Meist asymptomatisch; kann verkalken (Ranke-Komplex).
4. Aktivierung der zellvermittelten Immunität (CMI) (2–8 Wochen):
   • Dendritische Zellen tragen Antigen zu Lymphknoten → priming von CD4⁺ Th1-Zellen.
   • Th1-Zellen setzen IFN-γ frei → aktivieren Makrophagen → Granulombildung.
   • Granulom = organisierte Immunbegrenzung: infizierte Makrophagen (Zentrum) → epithelioide Zellen, multinukleierte Riesenzellen → Lymphozytenmanschette → Fibrose.
5. Verlaufsverzweigung:
   • Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI) (~90–95 %): Granulome enthalten vitale, aber ruhende Bazillen (hypoxisch, nährstoffarm). Wirt asymptomatisch, TST/IGRA positiv, nicht ansteckend.
   • Primärprogrediente TB (~5 %): Begrenzung fehlgeschlagen → Kaseation, Kavernbildung, Verbreitung. Häufig bei kleinen Kindern und immungeschwächten Personen.
6. Reaktivierung (post-primär) TB (~5–10 % lebenslanges Risiko bei LTBI):
   • Trigger: HIV (erhöht das Risiko 20-fach), TNF-α-Inhibitoren, Diabetes, Silikose, Mangelernährung, Alterung, Steroide, Transplantationsimmunsuppression.
   • Prädilektion für apikale/hintere Oberlappen (hoher Sauerstoffspann).
   • Kavernbildung → hohe Bazillenlast → ansteckende Aerosolerzeugung.

Klinische Formen

• Pulmonale TB (85 %): Husten >2 Wochen, Hämoptysie, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber.
• Extrapulmonale TB (15 %): Lymphknoten (Skrofulose), Pleurawirbel, Wirbelsäule (Pott-Krankheit), Hirnhäute (TBM), urogenital, disseminiert (miliär).

Übertragungsdynamik

• Ansteckungsfähigkeit korreliert mit: Kavernbildung, Abstrichpositivität, Hustenhäufigkeit, schlechte Belüftung.
• Haushaltskontakte: ~30 % Infektionsrate.
• Nicht übertragen über Gegenstände, Oberflächen oder gelegentlichen Kontakt.

Diagnostische Kaskade

1. Screening: TST (Mantoux) oder IGRA (Quantiferon/T-SPOT) – erkennt Infektion, nicht aktive Krankheit.
2. Abklärung: Symptom-Screening, Röntgen-Thorax (pulmonal).
3. Bestätigung: Sputum-AFB-Abstrich (schnell, geringe Sensitivität), Xpert MTB/RIF Ultra (NAAT – Goldstandard, detektiert Rifampicin-Resistenz), Kultur (phänotypische Resistenzprüfung).
4. Extrapulmonal: standortspezifische Probenahme (Liquor, Pleurabrause, Gewebe) + Xpert/Histologie/Kultur.

Behandlungsprinzipien

• LTBI: 3HP (Isoniazid+Rifapentin wöchentlich × 12 Wochen), 4R (Rifampicin täglich × 4 Monate), 3HR, 9H.
• Resistenzempfindliche TB: 2HRZE / 4HR (intensiv 2 Monate: INH, RIF, PZA, EMB; Fortsetzung 4 Monate: INH, RIF). Direkt beobachtete Therapie bevorzugt.
• Resistente TB (MDR/XDR): Alle-orale Regime (Bedaquilin, Linezolid, Clofazimin, Cycloserin, Delamanid) gemäß WHO-Richtlinien 2022; 6–9 Monate (verkürzt) oder 18–20 Monate.

Prävention

• BCG-Impfstoff (Geburt in endemischen Gebieten) – schützt vor disseminierter TB bei Kindern.
• Infektionskontrolle: Belüftung, UVGI, Atemschutzmasken (N95), Hustenetikette.
• LTBI-Behandlung bei hochrisiko Kontakten.
• Soziale Determinanten angehen: Überbelegung, Mangelernährung, Zugang zu Gesundheitsversorgung.

TB bleibt der führende Infektionskiller weltweit (1,3 Millionen Todesfälle im Jahr 2022). Das Verständnis ihrer Pathogenese – vom luftgetragenen Tröpfchen bis zur Granulombegrenzung oder Reaktivierung – ist unerlässlich für Diagnose, Behandlung und Eliminierungsbemühungen.