Blutungen unter kombinierten oralen Kontrazeptiva (COC) sind meist Entzugsblutungen (während der hormonfreien Intervall) oder Durchbruchsblutungen (ungeplante Blutungen während der aktiven Pillen). Das Verständnis des Mechanismus leitet ein effektives Management ein.
Arten von Blutungen unter COC
- Entzugsblutung: Tritt während des Placebo-/7-Tage-Pauses auf; verursacht durch Östrogen/Gestagen-Entzug mit Endometriumabstoßung. Vorhersehbar und typischerweise leichter als natürliche Menstruation.
- Durchbruchsblutung (BTB): Geplante Blutung während der aktiven Pillen. Häufig in den ersten 3–6 Monaten (betrifft 30–50% der Anwenderinnen).
Mechanismen von Durchbruchsblutungen
- Endometrium-Instabilität: Gestagen-induzierte Atrophie schafft fragile Gefäße; Östrogen ist unzureichend für Stabilisierung.
- Vergessene Pillen: Hormonschwankungen lösen Abstoßung aus.
- Arzneimittelinteraktionen: Enzyminduktoren (Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut) senken Östrogen/Gestagen-Spiegel.
- Malabsorption: Erbrechen, Durchfall, bariatrische Chirurgie.
- Rauchen: Erhöht Östrogenmetabolismus.
- Pathologie: Zervizitis, Polypen, Myome, Schwangerschaft, Endometriumhyperplasie.
Management-Algorithmus
- Beruhigen: BTB in den ersten 3 Zyklen ist normale Anpassung; COC fortsetzen.
- Einhaltung prüfen: Vergessene Pillen? Zeitpunkt? Interagierende Medikamente? GI-Probleme?
- Pathologie ausschließen: Schwangerschaftstest, STI-Screening, gynäkologische Untersuchung bei Persistenz.
- Formulationsanpassung (wenn >3 Monate):
- Ethinylestradiol erhöhen (20→30→35 µg) für bessere Endometriumstabilität.
- Gestagen wechseln (z.B. Norethindron → Drospirenon/Desogestrel – unterschiedliche Androgenität/Profil).
- Erweitert/kontinuierliches Regime (weniger hormonfreie Intervalle).
- Adjuvanzien: NSAR (Ibuprofen 400–600 mg q6h × 5 Tage), Tranexamsäure 1300 mg TID × 5 Tage, Doxycyclin 50 mg BID × 5–7 Tage (anti-MMP-Effekt).
- Methode wechseln: LNG-IUD, Implantat, DMPA, Pflaster oder Ring, wenn COC versagt.
Verhütungssicherheit
BTB bedeutet nicht Verhütungsversagen. Wenn Pillen korrekt eingenommen werden (keine vergessenen, keine Interaktionen), bleibt der Eisprung unterdrückt und die Wirksamkeit wird unabhängig vom Blutungsmuster aufrechterhalten.
Gestagen-monotherapie-Methoden
- POP: Unvorhersehbare Blutung (Amenorrhö, häufig, verlängert) – Beratung unerlässlich.
- LNG-IUD: Blutung nimmt mit der Zeit ab; ~20% Amenorrhö nach 1 Jahr.
- Implantat: ~20% Amenorrhö, ~20% häufige Blutung – höchste Absetzrate aufgrund von Blutung.
- DMPA: 50–70% Amenorrhö nach 1 Jahr; verzögerte Rückkehr der Fruchtbarkeit.
Blutungsmuster sind der Hauptgrund für COC-Absetzung. Systematisches Management verbessert die Fortsetzungsrate.
