LDL-Cholesterin (LDL-C) ist nicht nur ein Risikomarker – es ist ein primärer kausaler Treiber der aterosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung (ASCVD). Die Evidenz umfasst Genetik, Epidemiologie und randomisierte kontrollierte Studien.
Pathophysiologie: Vom Lipoprotein zur Plaque
- Erhöhtes LDL-C erhöht die subendotheliale Retention von apoB-haltigen Lipoproteinen.
- Oxidation und Modifikation lösen eine pro-inflammatorische Reaktion aus.
- Monozyten werden rekrutiert, werden zu Schaumzellen, bilden Fettstrecken.
- Faserkapellenbildung schafft eine atherosklerotische Plaque.
- Plaqueruptur oder -erosion löst Thrombose aus → Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Gliederischämie.
Die Evidenz für Kausalität
- Genetische Studien: Varianten in PCSK9 und LDL-R, die zu lebenslang niedrigem LDL-C führen, sind mit stark reduziertem KVD assoziiert.
- Mendelian Randomization: Bestätigt die kausale Beziehung, minimiert Konfounding.
- Randomisierte kontrollierte Studien: Statine, Ezetimib und PCSK9-Hemmer senken LDL-C und bewirken verhältnismäßige Reduktionen von KVD-Ereignissen.
Aktuelle Behandlungsziele (ACC/AHA & ESC)
- Sehr hohes Risiko: LDL-C <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) und ≥50 % Reduktion vom Ausgangswert.
- Hohes Risiko: LDL-C <70 mg/dL (<1,8 mmol/L).
- Primärprävention: Risikobasiert unter Verwendung des ASCVD-Risikoscores.
Therapeutische Lebensstiländerungen plus Statintherapie, mit Ezetimib, PCSK9-Hemmern oder Bempedoinsäure bei Bedarf, erreichen diese Ziele zuverlässig.
